Seguimiento a Recomendación 03/2008

Datos generales
Hechos
Tipo de aceptación y estatus según punto recomendatorio y autoridad

Caso	Afectación a la integridad física, psíquica y moral; obstaculización en el derecho a la salud; negligencia médica; e incumplimiento de Acuerdo de Conciliación
Derechos humanos violados	Derecho a la integridad personal Derecho a la salud
Emisión	14/03/2008
Autoridades recomendadas	Secretaría de Salud del Distrito Federal

1.1. El 16 de julio de 2003, el peticionario KÁZM, esposo de la agraviada, presentó queja ante esta Comisión a la que se asignó el expediente CDHDF/121/03/VC/D3002.000 y en la cual manifestó lo siguiente:

El 18 de junio de 2002, lla agraviada ingresó al Hospital Materno Infantil Inguarán de la SSDF , a fin de ser atendida de un parto.

En dicho nosocomio se contaba con el historial clínico de la agraviada, en el que se indicaba que ella tenía como antecedente en un parto previo retención de placenta, por lo que los médicos tratantes sugirieron que inmediatamente después del parto le fuera retirada de forma manual la placenta; maniobra que ya había sido efectuada a la agraviada en el parto anterior, realizado en el mismo Hospital Materno Infantil Inguarán .

El 18 de junio de 2002, mientras se realizaba el parto a la agraviada, la médica que la atendió estaba platicando con sus compañeros sobre el lugar al que acudirían a bailar, dejando varios minutos a la paciente en la plancha, tiempo en el que la agraviada presentó una hemorragia severa -sangrado abundante-.

Uno de los médicos residentes hizo del conocimiento lo anterior a la médica tratante, mientras la paciente solicitaba auxilio. Al no cesar la hemorragia, el personal del quirófano solicitó apoyo a los especialistas, los cuales anestesiaron a la paciente para practicarle la extracción manual de la placenta.

Después de la intervención, la agraviada presentó un intenso dolor de cabeza, solicitando atención médica, sin recibirla. Ante la insistencia, un médico del área de urgencias la revisó y señaló que el estado de salud de la paciente era grave por lo que estaba a punto de morir. Permaneció cuatro días hospitalizada, tiempo en el cual recibió tres transfusiones sanguíneas y diversas soluciones para reponer el volumen sanguíneo circulante.

Días después, la agraviada bajó de peso, perdió el apetito, presentó cuadros diarreicos, vómito, así como alteraciones en los signos vitales y reflejos. Situación que se hizo del conocimiento del Director General y del Subdirector Médico del Hospital Materno Infantil Inguarán , quienes sin practicar estudios, únicamente indicaron que la paciente necesitaba comer, descansar y que no tenía ninguna enfermedad.

Al empeorar la salud de la agraviada, acudió ante diversas instancias médicas. En el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición «Salvador Zubirán» le diagnosticaron síndrome de Sheehan post parto como consecuencia de la falta de atención a una hemorragia importante durante o después del parto. Padecimiento incurable, por lo que a la paciente se le debe administrar un sustitutivo hormonal, caso contrario puede fallecer. El Director del Hospital Materno Infantil Inguarán , así como el Director del Hospital Balbuena , en junta de peritos confirmaron dicho diagnóstico y se comprometieron a suministrar el medicamento.

Hasta la fecha el medicamento había sido suministrado por el Hospital Materno Infantil Inguarán a la agraviada ; no obstante, se les advirtió a la agraviada y al peticionario que de intentar acciones legales se suspendería el tratamiento.

Secretaría de Salud del Distrito Federal

PUNTO RECOMENDATORIO	TIPO DE ACEPTACIÓN	ESTATUS
1. Que de manera oportuna, permanente, eficiente y gratuita se proporcionen a la agraviada los medicamentos debidamente prescritos, los cuales deberán ser entregados en su domicilio, y la atención médica integral y multidisciplinaria que requiera para el control del síndrome de Sheehan, así como de cualquier otro padecimiento; lo anterior deberá incluir la práctica de estudios de gabinete y/o laboratorio, y la atención psiquiátrica y psicológica que necesite. Asimismo, que de inmediato se giren instrucciones por escrito al Director General de Servicios Médicos y Urgencias para que él se asegure permanentemente de que se lleve a cabo lo antes mencionado.	Aceptado	Cumplido
2. Que a la brevedad el Director General de Servicios Médicos y Urgencias convoque por escrito a la agraviada y a su esposo a reunirse con él para que de común acuerdo establezcan, en caso de no existir impedimento, fechas fijas para el suministro de los medicamentos que ella y, en su caso, el peticionario y sus hijas e hijos requieran por tratamiento psicológico o psiquiátrico, incluyendo entregas extraordinarias; de igual forma, para que con claridad, precisión y detalle, y tomando en cuenta la opinión de la agraviada y su esposo, les informe sobre las acciones que tomará para evitar que en lo subsiguiente haya deficiencias en la entrega de medicamentos y en la atención médica y el tratamiento que ella y, en su caso, el peticionario y sus hijas e hijos requieran.	Aceptado	Cumplido
3. Que el costo total de la atención médica integral y multidisciplinaria que requiere la agraviada con motivo del manejo del síndrome de Sheehan o de otros padecimientos colaterales, sea absorbido por la Secretaría de Salud del Distrito Federal, ya sea que se la proporcione el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán” o cualquier otro hospital especializado. Asimismo, que el costo de la atención psicológica y psiquiátrica que la agraviada reciba por parte del Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón de la Fuente Muñiz” o, en su caso, por parte de cualquier otra institución de salud a elección de la agraviada, sea cubierto en su totalidad por esa Secretaría. En ambos casos, la atención médica integral y multidisciplinaria indefectiblemente comprenderá los gastos que generen las consultas médicas y los estudios de laboratorio y/o gabinete necesarios para garantizar, en lo posible, condiciones óptimas de salud física y mental de la agraviada	Parcialmente aceptado	Cumplido
4. Que se repare de manera adecuada, efectiva y rápida el daño material e inmaterial causado a la agraviada, su esposo y sus hijas e hijos, con base en lo expuesto en el apartado 6 de esta Recomendación.	No aceptado	No aceptado
5. Con el fin de garantizar el cumplimiento de las disposiciones de la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993 Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio, se giren instrucciones por escrito al personal de los diversos Hospitales Materno Infantiles del Gobierno del Distrito Federal, para que se elaboren folletos informativos de fácil comprensión, tanto para el personal médico como para los usuarios de dichos hospitales. Aunado a lo anterior, se coloque, en lugares visibles de los referidos hospitales, material informativo respecto de los lineamientos que establece la mencionada Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, tanto para las y los médicos como para las y los usuarios, a fin de conminar al personal médico para que los observe y al público usuario a fin de que contribuya con su participación a hacer efectivos esos lineamientos.	Parcialmente aceptado	Cumplido
6. Que de manera inmediata se dé vista a la Contraloría Interna en la Secretaría de Salud del Distrito Federal para establecer la responsabilidad administrativa en que haya incurrido todo aquél servidor público, hombre o mujer, que por acción u omisión incidió en que: 1. Esa Secretaría incumpliera el Acuerdo de Conciliación 1/2006, en particular: a) al no brindar, de manera oportuna e ininterrumpida, a la agraviada el debido tratamiento para el síndrome de Sheehan ni la atención médica y el tratamiento integral y multidisciplinario que haya requerido por cualquier padecimiento; b) al no practicar de manera oportuna a la agraviada los estudios de laboratorio y/o gabinete necesarios para preservar su salud y vida; c) al no suministrar oportunamente a la agraviada los medicamentos necesarios para el tratamiento del síndrome de Sheehan y los efectos de éste; d) al no realizar lo necesario para que, previo dictamen de un especialista en la materia, se determinara la necesidad de que la agraviada y su familia recibieran asistencia psicológica y psiquiátrica; y e) al no girar instrucciones por escrito al personal de los diversos Hospitales Materno Infantiles, a fin de que observen puntualmente y en su totalidad las disposiciones de la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993 Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio. 2. No se acataran las medidas precautorias solicitadas por esta Comisión a través del oficio 3/4025-07 fechado el 24 de julio de 2007 y dirigido al Director General de Servicios Médicos y Urgencias de esa Dependencia.	Aceptado	Cumplido
7. Que se avise por escrito a todos los servidores públicos de la Dirección General de Servicios Médicos y Urgencias y del Hospital “Dr. Belisario Domínguez”, que se dará vista a la Contraloría Interna en dicha Dependencia si no acatan oportunamente las medidas precautorias, así como de conservación y restitutorias, que este organismo público autónomo solicite, o no informan a la Comisión sobre las acciones para atenderlas dentro del plazo que les fije.	Aceptado	Cumplido
8. Que en todos los hospitales materno infantiles de esa Secretaría se insista en la capacitación y actualización al personal médico y de enfermería con respecto de la prevención, diagnóstico y tratamiento de la hemorragia durante y después del parto. Lo anterior, con base en los numerales 5.4 y 5.5 de la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993 Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio.	Aceptado	Cumplido