Seguimiento a Recomendación 06/2006 - Comisión de Derechos Humanos de la Ciudad de México

Caso	Negligencia y deficiente atención médica
Derechos humanos violados	Derecho a la protección de la salud
Emisión	09/06/2006
Autoridades recomendadas	Secretaría de Salud del Distrito Federal Dirección General de Servicios de Salud pública del Distrito Federal

El 21 de mayo de 2004 se presentó la queja en esta Comisión. Los hechos motivo de la queja expuestos por la peticionaria son los siguientes: El 6 de febrero de 2004, a su madre Catalina Castillo Reyes se le practicó una colecisectomía en el Hospital General de Ticomán. Aproximadamente dos meses después, su mamá presentó dolencias y malestares por lo que se le practicó una nueva intervención quirúrgica en una clínica privada del Estado de Puebla. Durante tal intervención se le encontró un cuerpo extraño en la cavidad abdominal, dicho objeto era un textiloma, o sea una compresa que el personal médico del Hospital General de Ticomán olvidó retirar después de la operación. Tal omisión provocó que se tuviera que realizar una resección intestinal removiendo un metro veinte centímetros del intestino y la necesidad de practicarle una colostomía a causa de una peritonitis. Los médicos que practicaron la segunda intervención le informaron que debido a la omisión referida se generó en el organismo de su madre una grave infección, razón por la que se encuentra internada en el Hospital General de México.

Secretaría de Salud del Distrito Federal

PUNTO RECOMENDATORIO	TIPO DE ACEPTACIÓN	ESTATUS
1. Que para garantizar el derecho a la protección de la salud de los pacientes intervenidos quirúrgicamente en la Red Hospitalaria de la Secretaría de Salud del Distrito Federal, se instruya a los médicos y el personal de enfermería y cualquier otro que por motivo de sus funciones participe en intervenciones quirúrgicas que deben cumplir y hacer cumplir completamente las disposiciones que para la integración de expedientes clínicos se establecen en la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 y en las demás normas oficiales y otros ordenamientos que se relacionen con el tema que trata dicha norma, entregándose una carpeta que contenga esas disposiciones a cada persona que deba participar o participe en intervenciones quirúrgicas.	Aceptado	Cumplido
2. Que tomando en cuenta el complejo y técnico contenido de las disposiciones comprendidas en la norma oficial mexicana citada, se promueva la práctica de cursos periódicos de capacitación y actualización profesionales acordes con lo dispuesto en esa norma oficial y en las demás normas oficiales y otros ordenamientos afines, tendentes a que los médicos y el personal de enfermería y cualquier otro que participe en intervenciones quirúrgicas conozcan su significado, y además con el fin de que documenten y registren sus actividades de forma completa, y clara y precisa. En esos cursos se contemple brindar también capacitación médico-legal para que esos servidores públicos conozcan los efectos legales que derivan del incumplimiento de las disposiciones comprendidas en la norma oficial aludida y en otras disposiciones similares.	Aceptado	Cumplido
3. Que en cada intervención quirúrgica, el médico cirujano que la practique, la enfermera circulante y el instrumentista, verifiquen en conjunto específicamente el reporte de gasas, compresas y demás material e instrumental quirúrgico empleado, así como el conteo completo del mismo, previo al cierre de la herida quirúrgica. En especial, que para su conteo se extiendan todas las gasas o compresas empleadas —para descartar una cuenta inexacta— sobre un campo visible para los tres profesionistas (que se encuentre afuera del campo quirúrgico, pero dentro de la sala de operación). Además, que este conteo se registre expresamente en la nota post-quirúrgica que se anexa al expediente clínico, asentándose la firma y responsiva de los tres. También se especifique la utilización de compresas y/o gasas.	Aceptado	Cumplido
4. Que en los casos que se conozcan, por cualquier medio, presuntas deficientes atenciones médicas en intervenciones quirúrgicas practicadas en los hospitales de la Red Hospitalaria, los expedientes correspondientes se concentren en un área técnica cuyo personal profesional las examine, documente e identifique los aspectos y factores recurrentes que afectaron la prestación del servicio de salud, y que los resultados se comuniquen semestralmente a usted, Secretaria de Salud, y también a todos los Directores de la Red Hospitalaria, para que se gestionen acciones apropiadas para evitar su recurrencia.	Aceptado	Cumplido

Dirección General de Servicios de Salud pública del Distrito Federal

PUNTO RECOMENDATORIO	TIPO DE ACEPTACIÓN	ESTATUS
2. Que tomando en cuenta el complejo y técnico contenido de las disposiciones comprendidas en la norma oficial mexicana citada, se promueva la práctica de cursos periódicos de capacitación y actualización profesionales acordes con lo dispuesto en esa norma oficial y en las demás normas oficiales y otros ordenamientos afines, tendentes a que los médicos y el personal de enfermería y cualquier otro que participe en intervenciones quirúrgicas conozcan su significado, y además con el fin de que documenten y registren sus actividades de forma completa, y clara y precisa. En esos cursos se contemple brindar también capacitación médico-legal para que esos servidores públicos conozcan los efectos legales que derivan del incumplimiento de las disposiciones comprendidas en la norma oficial aludida y en otras disposiciones similares.	Aceptado	Cumplido
3. Que en cada intervención quirúrgica, el médico cirujano que la practique, la enfermera circulante y el instrumentista, verifiquen en conjunto específicamente el reporte de gasas, compresas y demás material e instrumental quirúrgico empleado, así como el conteo completo del mismo, previo al cierre de la herida quirúrgica. En especial, que para su conteo se extiendan todas las gasas o compresas empleadas —para descartar una cuenta inexacta— sobre un campo visible para los tres profesionistas (que se encuentre afuera del campo quirúrgico, pero dentro de la sala de operación). Además, que este conteo se registre expresamente en la nota post-quirúrgica que se anexa al expediente clínico, asentándose la firma y responsiva de los tres. También se especifique la utilización de compresas y/o gasas.	Aceptado	Cumplido
5. Que las solicitudes efectuadas por el agente del Ministerio Público con motivo de la integración de la averiguación previa FSP/BT3/1316/04-05, sean atendidas oportunamente y se coadyuve eficazmente en su integración. Además, que los hechos de prestación del servicio de salud pública presuntamente deficiente atribuidos al personal que intervino a la paciente Catalina Castillo Reyes se comuniquen a la Contraloría Interna de esa Secretaría, a fin de que inicie los procedimientos administrativos y aplique las sanciones respectivas.	Aceptado	Cumplido
6. Que con motivo de la responsabilidad objetiva y directa que tiene esa Secretaría de Salud con motivo de las violaciones a los derechos humanos de las víctimas, esa Secretaría de Salud pague la reparación del daño.	Aceptado	Cumplido