Seguimiento a Recomendación 07/2003 - Comisión de Derechos Humanos de la Ciudad de México

Caso	Violación al derecho humano a la salud en conexidad al derecho a la vida por incumplimiento al deber de prevención por parte de servidores públicos del Hospital General Doctor Rubén Leñero y Hospital Pediátrico Legaria
Derechos humanos violados	Derecho a la salud Derecho a la vida Derecho de las personas privadas de su libertad
Emisión	17/10/2003
Autoridades recomendadas	Secretaría de Salud del Distrito Federal

1.1. El 5 de noviembre de 2002, se recibió en esta Comisión de Derechos Humanos del Distrito Federal, la llamada telefónica de un interno en la Penitenciaría del Distrito Federal, en adelante el peticionario, quien refirió que: “El día de ayer por la noche, entraron cinco personas a su dormitorio a golpearlo al igual que a su compañero de celda de nombre José Guillermo Jasso Manzanares e incluso intentaron matarlos. Sus agresores, quienes portaban armas y cuchillos, además los amenazaron que iban a regresar y entonces sí los matarían. Él y su compañero hablaron con el Director de la Penitenciaría, pero no les dio ninguna solución”.

1.2. El 8 de noviembre de 2002, la visitadora adjunta encargada del expediente de queja, se constituyó en las instalaciones de la Penitenciaría del Distrito Federal, a fin de entrevistar al peticionario y al interno José Guillermo Jasso Manzanares, quienes manifestaron que sí ratificaban la queja —telefónica— presentada en la Comisión y con relación a la respuesta que rindió la autoridad a la solicitud de medidas precautorias agregaron que: “Los hechos no sucedieron del todo como lo menciona la autoridad, ya que sí fueron agredidos por unos reclusos, porque en su estancia se perdió un foco motivo por el cual comenzó una discusión con los internos que terminó en riña, quienes los agredieron con unas puntas. Por dichos hechos fueron valorados por el Consejo Técnico Interdisciplinario, asimismo, aclararon que no deseaban proceder contra sus agresores. En virtud de lo anterior su problema se encontraba resuelto. El señor José Guillermo Jasso Manzanares, agregó que lo que deseaba de la Comisión era que se investigara en qué estado se encontraba su solicitud de traslado que presentó desde hace dos meses al Director de la Penitenciaría y que no ha recibido respuesta”.

1.3. El 18 de noviembre de 2002, —según consta en el acta circunstanciada correspondiente— se recibió la llamada telefónica de la señora María Teresa Manzanares Córdova, madre del interno José Guillermo Jasso Manzanares, quien manifestó que: “Es madre del señor José Guillermo Jasso Manzanares, quien estaba interno en la Penitenciaría del Distrito Federal, ya que actualmente se encuentra en el Hospital General Doctor Rubén Leñero, en el Servicio de Terapia intensiva —cama 5—, su estado de salud es grave. El domingo pasado le avisaron que su familiar al parecer había sido agredido en el centro penitenciario y por tal motivo lo llevaron de urgencia a dicho hospital. En ese hospital no le han informado claramente el diagnóstico de su hijo, el médico que lo atiende le da evasivas y sólo le indicó que en cualquier momento puede fallecer. Lo que desea de esta Comisión es que se le apoye para que el personal médico del Hospital General Doctor Rubén Leñero le informe sobre el estado de salud de su descendiente”.

1.4. El 9 de enero de 2003, mediante el oficio número 00289, a fin de investigar en forma debida lo dicho por la madre del agraviado, esta Comisión solicitó la colaboración de la Secretaría de Salud del Distrito Federal para que enviara a este Organismo copia certificada del expediente clínico del señor José Guillermo Jasso Manzanares instruido o documentado por la atención médica que recibió éste en el Servicio Médico de la Penitenciaría del Distrito Federal, durante su estancia en ese lugar, así como la que le brindaron en el Hospital General Doctor Rubén Leñero.

1.5. El 3 de febrero de 2003, en atención a la petición hecha por esta Comisión, se recibió en la Oficialía de Partes de este Organismo copia simple del expediente número 106474, del paciente José Guillermo Jasso Manzanares, donde obra una nota de alta por defunción, suscrita por el doctor Alejandro Villatoro Martínez, en la cual se señaló textualmente lo siguiente: … “Ingresa a terapia donde permanece 12 días es egresado a piso Nqx donde, se envía a tAC cráneo para determinar (sic) edo a ntal (sic) … se lleva a (sic) al hospital e (sic) legaria donde el paciente es rechazado por que (sic) no hubo técnico (sic) para realizar la TAC y donde asistente (sic) de la dirección no esea (sic) firmar la nota refiriendo que no se aceptaba el paciente a su regreso inicia con bradicardia secundario a desaturación (no había suficiente O2 en tanque de ambulancia) y cae en paro cardiorespiratorio que no responde a las medidas cnvencianes (sic) de reanimación 2 atropinas 1 arenalina (sic) … al inicio del traslado el paciente tenía TA de 160/90; FC98x; FR 24x y saturado 80%, se inicia traslado, pero ocurren los inconvenientes ya anotados …”

Secretaría de Salud del Distrito Federal

PUNTO RECOMENDATORIO	TIPO DE ACEPTACIÓN	ESTATUS
1. Que la Secretaría de Salud del Distrito Federal investigue, a través de sus instancias competentes, los hechos materia de esta Recomendación, informando el resultado de la misma a esta Comisión	Aceptado	Cumplido
2. Que la Secretaría de Salud del Distrito Federal incluya en sus Programas Operativos Anuales —presupuesto de los próximos años— lo siguiente: a) La creación y permanencia de un Centro de Atención Integral Interhospitalaria, compuesto por ambulancias de alta tecnología (de terapia intensiva) según lo establece la Norma Oficial Mexicana NOM-020-SSA2-1994, cuyo servicio se coordinará por medio de un centro regulador, lo que permitirá que esa dependencia esté en posibilidades de proporcionar al Hospital General Doctor Rubén Leñero y a otros, una unidad móvil para atender debidamente cualquier traslado de pacientes; b) La contratación de personal de apoyo en la atención interhospitalaria, como enfermeras intensivistas o técnicos en urgencias médicas (paramédico);	Aceptado	Cumplido
3. Que la Secretaría de Salud del Distrito Federal difunda a todos los Hospitales del sector salud los lineamientos y el diagrama de flujo establecidos por la Dirección General de Servicios Médicos y Urgencias en esa Secretaría, en cuanto al envío de pacientes entre nosocomios. Además, establezca controles documentados que aseguren el cumplimiento de los citados lineamientos, evitando así traslados innecesarios y garantizando la recepción del paciente en el hospital al que se refiere. Asimismo, se elaboren las hojas respectivas de referencia y contrarreferencia.	Aceptado	Cumplido
4. Que la Secretaria de Salud o quien ella indique, ordene por escrito al personal que corresponda, la integración de los expedientes clínicos de los pacientes y usuarios de conformidad con lo que establece la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998	Aceptado	Cumplido