Seguimiento a Recomendación 07/2011

Datos generales
Hechos
Tipo de aceptación y estatus según punto recomendatorio y autoridad

Caso	Violaciones a los derechos humanos cometidas en agravio de quien en vida llevara el nombre de Viridiana López Centeno, interna del Centro Femenil de Readaptación Social Santa Martha Acatitla y de su familia
Derechos humanos violados	Derechos de las mujeres privadas de su libertad Derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud Derecho a la vida Garantías Judiciales Derecho de las mujeres a una vida libre de violencia Derecho a la igualdad y a la no discriminación
Emisión	25/08/2011
Autoridades recomendadas	Secretaria de Gobierno del Distrito Federal Secretaría de Salud del Distrito Federal Procuraduría General de Justicia del Distrito Federal

I.1. En diversas oportunidades [Recomendaciones, informes Anuales y estadísticos] esta Comisión de Derechos Humanos ha señalado que existe una deficiente atención de la salud de las mujeres embarazadas, en especial de las que se encuentran en situación de reclusión, que tiene como consecuencia, la violación al derecho a la salud y la transgresión de la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio; que establecen que la atención de una mujer con emergencia obstétrica debe ser prioritaria. El caso que ha motivado la presente Recomendación es una muestra de la situación anterior, en el que una mujer en reclusión, que se encontraba embarazada, murió, al igual que el feto, por causas previsibles, a raíz de la negativa y de la mala práctica médica.

I.2. El 28 de abril del 2008, esta Comisión recibió la llamada telefónica de la peticionaria Viridiana López Centeno, en el Acta Circunstanciada de dicha llamada se dio fe de que la peticionaria manifestó lo siguiente:

Desde hacía cuatro meses, se encontraba interna en el Centro Femenil de Readaptación Social Santa Martha Acatitla. Contaba con siete meses de embarazo, presentando malestares tales como dolores de cabeza e hinchazón de piernas. En el servicio médico del referido centro de reclusión, no le daban la debida atención médica, ya que sólo le tomaban la presión y no le explicaban el estado de su embarazo.

I.3. Con motivo de los hechos manifestados por la peticionaria se inició el expediente de queja CDHDUN/III/121/IZTP/08/P2262. Asimismo, por la gravedad y urgencia de los hechos manifestados por Viridiana López Centeno, esta Comisión solicitó, el mismo día 28 de abril del 2008, mediante oficio 3/6345-08, medidas precautorias a favor de la peticionaria, a fin de certificar su estado de salud, brindar la atención médica y los medicamentos que requería. Dichas medidas fueron solicitadas al Jefe de la Unidad Departamental de Servicios Médicos en Reclusorios de la Secretaría de Salud del Distrito Federal. La doctora Gabriela Cruz, Coordinadora del Servicio Médico del Centro Femenil de Readaptación Social Santa Martha Acatitla [en adelante Centro de Readaptación Social SMA], en respuesta a esa solicitud, remitió copia de un escrito sin número, de fecha 2 de mayo de 2008.1

1.4. Durante el trámite del expediente la peticionaria y el producto de la gestación perdieron la vida. Con motivo de ello el día 15 de agosto de 2008 una visitadora adjunta de esta Comisión se constituyó en el Centro de Readaptación Social SMA en donde se entrevistó con el Director Jurídico del Centro de Readaptación y con personal del servicio médico, quienes le proporcionaron diversos documentos.

1.5. Mediante oficio 3-15235-08 de fecha 11 de septiembre de 2008, se solicitó información adicional a las autoridades del Centro de Readaptación Social SMA; el cual fue respondido mediante oficio SDH/6024/08 del 13 de octubre de 2008, por medio del cual remitieron diversos documentos.

1.6. El 12 de octubre de 2008 una visitadora adjunta de esta Comisión acudió al Centro de Readaptación Social SMA a efecto de obtener mayor información para documentar el expediente de queja.

1.7. El día 11 de diciembre de 2008 mediante oficio 3/21547-08 se requirió al Director del Hospital General de Iztapalapa, dependiente de la Secretaría de Salud del Distrito Federal, información detallada sobre los hechos motivo de la queja. Asimismo, se solicitó información mediante oficio 3-3334-09 dirigido a la Dirección de Atención Hospitalaria de la Secretaría de Salud. Dicho requerimiento de información fue atendido mediante oficio DGSUM/895/09, por el cual se remitió copia certificada del expediente clínico de la peticionaria.

1.8. Mediante oficio 3-7466-09 de fecha 14 de abril de 2009, se solicitó información adicional a la Dirección de Atención Hospitalaria de la Secretaría de Salud, atendido mediante el oficio SM/QLCT/019/09 del 28 de marzo (sic) de 2009.

1.9. Mediante los oficios 3-6279-09 de fecha 30 de marzo de 2009, 3-7465-09 de fecha 14 de abril de 2009, 3-9190-09 de fecha 18 de mayo de 2009 y 3-10876-09 de fecha 03 de junio de 2009, dirigidos a la Dirección Ejecutiva Jurídica y de Derechos Humanos de la Subsecretaría del Sistema Penitenciario, la CDHDF solicitó se le proporcionaran los datos de los familiares de la peticionaria. Es hasta el 17 de julio de 2009 que mediante oficio SDH/5342/09 que se da respuesta a la petición de esta Comisión.

1.10. El 14 de septiembre de 2009 la madre y la hermana de Viridiana López comparecieron ante esta Comisión de Derechos Humanos. En dicha comparecencia se asentó en el Acta Circunstanciada correspondiente, que la madre de Viridiana López refirió, entre otras cosas, lo siguiente:

“Es mentira que ella y su familia se hubiesen olvidado de Viridiana López Centeno, [que] antes de ingresar al centro de reclusión, en febrero de 2008 Viridiana le informó que se encontraba embarazada; ya al interior del reclusorio ella acudía con regularidad a ver a su hija para saber cómo estaba, siendo que el 29 de abril de 2008 acudió a la visita y fue cuando su hija le informó que se sentía mal, que le faltaba la respiración y que en [el servicio médico] del centro de reclusión no le hacían caso, al respecto la compareciente le dijo a su hija que pasara a hablar con quien fuera necesario para que le brindaran la atención médica, su hija le manifestó que así lo haría. Aclara la compareciente que ella no acudió a solicitar la atención para su hija ya que pensó que no podía hacerlo, que quien debía de pedir la atención era directamente la interna.

Posteriormente, el 8 de mayo de 2008 acudió nuevamente al centro de reclusión a visitar a su hija y fue cuando Viridiana le insistió en que se sentía mal que sentía muy pesado su vientre y que incluso el producto se movía lentamente, ella [la compareciente] le dijo a su hija que acudiera al [servicio médico] y externara dicha situación a lo que su hija le manifestó que ya les había informado sobre su estado de salud, pero que en dich[o] [servicio médico] no le hacían caso, incluso el 10 de mayo de 2008, Viridiana se volvió a comunicar con ella [la compareciente] indicándole que se sentía mal y que no le hacían caso. Ella [la compareciente] le dijo que les exigiera la atención y que hablara con quien debiera hablar para que le prestaran la atención médica que en esos momentos requería.”

Además, de la referida Acta Circunstanciada, se desprende que la hermana de Viridiana López Centeno, manifestó que:

“El 12 de mayo de 2008 siendo las 22:30 ó 23:00 horas recibió llamada telefónica por parte de su tío […] quien le informó que momentos antes personal del reclusorio de Santa Martha Acatitla se había comunicado con él y solicitaban que un familiar de Viridiana López Centeno les devolviera la llamada (ignora el nombre del servidor público o de la persona que se comunicó con su tío). En atención a ello, la compareciente se comunicó al centro de reclusión y fue informada por un servidor público de voz masculina que su hermana Viridiana López Centeno había fallecido y que urgía que acudieran al Hospital General de Iztapalapa para que les fuera entregado el cuerpo.

Atento a lo anterior, ella [la compareciente] en compañía de su madre […], su primo […] y la esposa de éste […], se trasladaron al hospital. Al llegar, la compareciente se percató que en el lugar se encontraban cinco servidores públicos adscritos al reclusorio de Santa Martha Acatitla, esto lo sabe toda vez que portaban uniformes negros [al parecer eran custodios tres hombres y dos mujeres]. Además de los custodios había otros dos servidores públicos vestidos de civil quienes se identificaron como personal adscrito a ese centro de reclusión, uno de ellos dijo ser licenciado [ignora su nombre y cargo] y otro sujeto de quien ignora su nombre y cargo. Quien se identificó como licenciado le dijo a la compareciente que debía pasar con el médico que había atendido a su hermana para que firmara los documentos necesarios, a fin de que les entregaran los cuerpos y en esos momentos ellos se «lavaban las manos». Al respecto ella [la compareciente] le contestó que si le habían practicado o le practicarían la necropsia de ley a su ya fallecida hermana y al producto, a lo que dicho servidor público le manifestó que no era necesario ya que había fallecido por «muerte natural» y que ella no tenía derecho de exigir nada pues durante mucho tiempo habían abandonado a su hermana Viridiana.

Esos servidores públicos del centro de reclusión la llevaron con el médico que había atendido a su hermana, mismo que le explicó en términos técnicos lo que le había ocasionado la muerte a Viridiana López Centeno, básicamente le dijo que los órganos del producto habían sufrido estallamiento dentro del cuerpo de Viridiana y que esto ocasionó que la sangre de la ahora fallecida se contaminara y muriera. Ese médico [del cual no recuerda su nombre] le dijo que había sido mejor así [que Viridiana muriera] ya que [supuestamente] ella se «intoxicaba» y que sus pulmones ya estaban dañados, aunado a que el producto presentaba algunas alteraciones propias de los niños que nacen con síndrome de down.

Agregan [ambas comparecientes] que quien respondía al nombre de Viridiana López Centeno era madre de una menor [de edad] que al momento de los hechos tenía 4 años de edad, el padre de ésta lamentablemente falleció, por lo que actualmente se encuentra bajo la custodia de la compareciente [hermana de Viridiana], sin embargo, las circunstancias económicas en la actualidad impiden que en ocasiones se cubra al 100% las necesidades de la menor [de edad].”

1.11. Por gestiones de esta CDHDF, el 19 de septiembre de 2009 se inició una averiguación previa por el delito de homicidio por responsabilidad profesional, misma que a la fecha no se ha determinado.

1.12. Es importante contextualizar a la luz de los antes descrito, que los hechos motivo de la queja se suscitaron cuando los centros de reclusión contaban con servicios médicos provisionales adscritos a la Secretaría de Gobierno del Distrito Federal. Actualmente las Unidades Médicas de los centros de reclusión se encuentran adscritas a la Secretaría de Salud del Distrito Federal.

Secretaria de Gobierno del Distrito Federal

PUNTO RECOMENDATORIO	TIPO DE ACEPTACIÓN	ESTATUS
1. Tomando en consideración que la peticionaria falleció durante la investigación que esta Comisión realizó y que la muerte se produjo por causas imputables a servidoras y servidores públicos del Gobierno del Distrito Federal, se proceda a la reparación integral del daño a favor de las familiares de Viridiana López Centeno, inscribiéndolas en programas de apoyo social y llevando a cabo acciones, al tenor de lo siguiente: a) Programas de becas escolares que aseguren los estudios de la hija de la peticionaria, desde educación básica hasta universitaria si ella así lo decide. O bien, si ella lo resuelve, a su momento, se le brinde el apoyo a fin de que se le capacite para alguna carrera técnica u oficio. b) Programas de salud que aseguren el derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud a la familia de Viridiana López Centeno [madre, hermana e hija]; dicho programa deberá asegurarles la atención médica de calidad y el necesario suministro de medicamentos que en su caso requieran. c) Programas sociales de apoyo económico para la hermana de Viridiana López Centeno quien actualmente se hace cargo de la hija menor de edad de la peticionaria. d) Se realicen las gestiones necesarias a fin de que a la familia de Viridiana López Centeno le sea otorgada de manera gratuita una vivienda digna, como forma de reparación de daño, a fin de asegurar un nivel de vida adecuado y asegurar el desarrollo integral de su hija menor de edad. Para proporcionar los apoyos a que se refieren los incisos a), b) y c) y que se realicen de manera efectiva y completa se tendrá un plazo que no exceda de 2 meses, contados a partir, en su caso, de la aceptación de la presente Recomendación. Asimismo, en un plazo que no exceda de un año contado a partir, en su caso, de la aceptación de la presente Recomendación se deberá dar cumplimiento al inciso d) de este punto recomendatorio.	Parcialmente aceptado	Cumplido
2. En un plazo no mayor de 3 meses a partir, en su caso, de la aceptación de la presente Recomendación, a través de la Subsecretaría del Sistema Penitenciario y en coordinación con la Secretaría de Salud del Distrito Federal, de conformidad con las líneas de acción 386, 388 y 389 del Programa de Derechos Humanos del Distrito Federal, se implemente una campaña permanente, al interior del Centro Femenil de Readaptación Social (Tepepan) y del Centro Femenil de Readaptación Social Santa Martha Acatitla dirigida a toda la población penitenciaria, respecto de temas en materia de salud. Asimismo, se realice una campaña de difusión permanente acerca del cuidado prenatal, dirigida a las mujeres embarazadas en situación de reclusión y la relación de la atención médica con sus derechos humanos.	Aceptado	Cumplido
3. En un plazo no mayor a 10 días hábiles a partir, en su caso, de la aceptación de la presente Recomendación, se reiteren instrucciones por escrito al personal, adscrito a los centros de reclusión, sobre su obligación de remitir oportunamente y a la brevedad a las internas e internos enfermos cuya vida corra peligro, a juicio del personal médico de la Secretaría de Salud que prestan sus servicios en los centros de reclusión, a algún hospital para su atención médica. Con especial cuidado en las mujeres obstétricas que presenten alguna patología. En este sentido, se implemente un mecanismo de supervisión a fin de vigilar el cumplimiento de este punto recomendatorio.	No aceptado	No aceptado
4. A través del área de Trabajo Social de los centros de readaptación social femeniles, se lleve a cabo un registro y seguimiento de las internas embarazadas y la vigilancia de la atención médica oportuna.	Aceptado	Cumplido
5. En un plazo no mayor a 3 meses, contados a partir, en su caso, de la aceptación de la presente Recomendación, se firme un convenio de colaboración con la Secretaría de Salud del Distrito Federal, a fin de agilizar el proceso de referencia y contra referencia de las y los pacientes internos en los centros de reclusión dependientes del Gobierno del Distrito Federal, incorporando en ellos perspectiva de género y con una visión de derechos humanos.	No aceptado	No aceptado
17. Que en un plazo no mayor de 2 meses contados a partir, en su caso, de la aceptación de esta Recomendación, ofrezcan una disculpa pública, acompañada de un comunicado de prensa, a las agraviadas en la presente Recomendación [madre, hermana e hija de Viridiana López Centeno], por las violaciones a sus derechos humanos. El formato para este acto público deberá ser previamente consensuado con las agraviadas [familiares de la peticionaria] y con la Dirección Ejecutiva de Seguimiento de esta Comisión.	No aceptado	No aceptado

Secretaría de Salud del Distrito Federal

PUNTO RECOMENDATORIO	TIPO DE ACEPTACIÓN	ESTATUS
6. En un plazo no mayor de 3 meses a partir, en su caso, de la aceptación de la presente Recomendación, en coordinación con la Subsecretaría del Sistema Penitenciario, de conformidad con las líneas de acción 386, 388 y 389 del Programa de Derechos Humanos del Distrito Federal, se implemente una campaña permanente al interior del Centro Femenil de Readaptación Social (Tepepan) y del Centro Femenil de Readaptación Social Santa Martha Acatitla dirigida a toda la población penitenciaria, respecto de temas en materia de salud. Asimismo, se realice una campaña de difusión permanente acerca del cuidado prenatal, dirigida a las mujeres embarazadas en situación de reclusión y la relación de la atención médica con sus derechos humanos.	Aceptado	Cumplido
7. En un plazo no mayor a 10 días hábiles a partir, en su caso, de la aceptación de la presente Recomendación, se reitere instrucciones por escrito al personal médico perteneciente a la Secretaría de Salud, adscrito a los centros de reclusión, sobre su obligación de remitir oportunamente a las y los internos enfermos cuya vida corra peligro a algún hospital para su atención médica, con especial cuidado en las mujeres obstétricas que presenten alguna patología. En este sentido, se implemente un mecanismo de supervisión a fin de vigilar el cumplimiento de este punto recomendatorio.	Aceptado	Cumplido
8. En un plazo no mayor a tres meses a partir, en su caso, de la aceptación de la presente Recomendación, se capacite y se sensibilice al personal médico y administrativo tanto de las Unidades Médicas como hospitalario respecto de los Principios de Ética Médica aplicables a la función del personal de salud y en materia de derechos humanos de las personas privadas de la libertad, todo esto con perspectiva de género. En este sentido, se implemente un mecanismo de supervisión a fin de vigilar el cumplimiento de este punto recomendatorio.	Aceptado	Cumplido
9. A través del área de Trabajo Social de la Unidad Médica del Centro de Readaptación Social SMA así como de la Torre Médica Tepepan, se lleve a cabo un registro y seguimiento de las internas embarazadas y la vigilancia de la atención médica oportuna y en su caso se les canalice a la especialidad que corresponda.	Parcialmente aceptado	Cumplido
10. En un plazo no mayor a 3 meses a partir, en su caso, de la aceptación de la presente Recomendación, se firme un convenio de colaboración con la Secretaría de Gobierno del Distrito Federal, a fin de agilizar el proceso de referencia y contra referencia de las y los pacientes internos en los centros de reclusión dependientes del Gobierno del Distrito Federal, incorporando en ellos perspectiva de género y con una visión de derechos humanos.	No aceptado	No aceptado
11. En un plazo no mayor a 3 meses a partir, en su caso, de la aceptación de la presente Recomendación, se asigne personal médico, técnico y administrativo, capacitado, que preste sus servicios en el Hospital General de Iztapalapa, de conformidad con la línea de acción 1184 del Programa de Derechos Humanos del Distrito Federal. En ese sentido, se dé prioridad a las áreas de Tocoquirúrgica, el Cunero Patológico y la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales de dicho Hospital. Posteriormente, de conformidad con las observaciones que, en su caso y en su momento, la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios realice en un diagnóstico solicitado por esta Comisión, a partir de la notificación de dicho diagnóstico, presupueste lo necesario para cubrir las deficiencias que se señalen y asigne dicho presupuesto para cubrir esas deficiencias.	No aceptado	No aceptado
12. Como medida de no repetición, en un plazo que no exceda de 15 días hábiles a partir, en su caso, de la aceptación de la presente Recomendación, se supervise que la Unidad Médica del Centro de Readaptación Social SMA y de la Torre Médica Tepepan, dependientes de la Secretaría de Salud del Distrito Federal, cuenten con personal especializado en ginecología y obstetricia de manera permanente a fin de que se pueda garantizar la oportuna atención médica de las internas embarazadas. Asimismo, se informe a esta Comisión sobre los resultados de dicha supervisión y, en caso de encontrar deficiencias de personal, sean subsanadas en un plazo que no exceda de dos meses a partir, en su caso, de la aceptación de la presente Recomendación.	No aceptado	No aceptado
17. Que en un plazo no mayor de 2 meses contados a partir, en su caso, de la aceptación de esta Recomendación, ofrezcan una disculpa pública, acompañada de un comunicado de prensa, a las agraviadas en la presente Recomendación [madre, hermana e hija de Viridiana López Centeno], por las violaciones a sus derechos humanos. El formato para este acto público deberá ser previamente consensuado con las agraviadas [familiares de la peticionaria] y con la Dirección Ejecutiva de Seguimiento de esta Comisión.	Parcialmente aceptado	Cumplido

Procuraduría General de Justicia del Distrito Federal

PUNTO RECOMENDATORIO	TIPO DE ACEPTACIÓN	ESTATUS
13. En un plazo que no exceda de 15 días hábiles a partir, en su caso, de la aceptación de la presente Recomendación, y en cumplimiento de la línea de acción número 276 del Programa de Derechos Humanos del Distrito Federal, se comience a brindar asistencia psicológica adecuada a las familiares de la peticionaria, si éstas así lo desean y durante el tiempo que lo requiera su estado.	Parcialmente aceptado	Cumplido
14. Para la integración eficiente de la averiguación previa, iniciada con motivo de la muerte de Viridiana López Centeno y el producto de su embarazo, en un plazo no mayor de 10 días hábiles contados a partir, en su caso, de la aceptación de la presente Recomendación, tomando en cuenta lo argumentado por esta Comisión, de manera inmediata se actualice el estudio técnico-jurídico a efecto de determinar si en dicha indagatoria se han realizado diligencias inconducentes, si se ha incurrido en dilación en la integración de la misma y en caso de que así sea se lleven a cabo las diligencias y acciones necesarias y suficientes a fin de perfeccionar dicha indagatoria, a efecto de que se determine la probable responsabilidad penal de las y los servidores públicos implicados en el caso al que la presente Recomendación se contrae.	Parcialmente aceptado	Cumplido
15. En un plazo de 15 días hábiles a partir, en su caso, de la aceptación de la presente Recomendación, se dé vista al Órgano Interno de Control de la Procuraduría a su cargo para que determine la responsabilidad administrativa del Agente o los Agentes del Ministerio Público encargados de la investigación.	Parcialmente aceptado	Cumplido
16. Que en atención a la línea de acción 210 del Programa de Derechos Humanos del Distrito Federal, y con base en el punto recomendatorio sexto de la Recomendación 3/2011, aceptada por la Procuraduría a su cargo, una vez que se encuentre definido el mecanismo de supervisión para prevenir que los agentes del Ministerio Público investigadores incurran en retardo injustificado en la integración y determinación de las averiguaciones previas, se realicen acciones permanentes de evaluación que garanticen su correcto funcionamiento.	Parcialmente aceptado	Cumplido
17. Que en un plazo no mayor de 2 meses contados a partir, en su caso, de la aceptación de esta Recomendación, ofrezcan una disculpa pública, acompañada de un comunicado de prensa, a las agraviadas en la presente Recomendación [madre, hermana e hija de Viridiana López Centeno], por las violaciones a sus derechos humanos. El formato para este acto público deberá ser previamente consensuado con las agraviadas [familiares de la peticionaria] y con la Dirección Ejecutiva de Seguimiento de esta Comisión.	No aceptado	No aceptado