Comisión de Derechos Humanos de la Ciudad de México - Datos generales
- Hechos
- Tipo de aceptación y estatus según punto recomendatorio y autoridad
| Caso | Mala práctica médica. Violaciones al derecho a la salud, vida e integridad de personas privadas de la libertad en Reclusorios del Distrito Federal |
| Derechos humanos violados | Derecho a la vida por negligencia médica Derecho a la salud Derecho a la integridad física |
| Emisión | 29/04/2013 |
| Autoridades recomendadas | Secretaría de Salud del Distrito Federal Secretaría de Gobierno del Distrito Federal |
1.1 Caso 1
El 17 de agosto del 2007, se recibió en esta Comisión una queja a la que se le asignó el número de expediente CDHDF/121/07/VC/D4610-II, en la que el peticionario 1 manifestó que a su hijo, agraviado 1, lo detuvieron el 31 de julio de 2007, al sufrir un accidente automovilístico cuando manejaba una motocicleta.
Debido a las lesiones derivadas del accidente de tránsito, fue referido al Hospital General Balbuena, donde permaneció hasta el 1 de agosto de 2007, fecha en la que lo trasladaron al Reclusorio Preventivo Varonil Norte, siendo ubicado en la Unidad Médica. Dado el estado de salud que presentaba el agraviado 1, ese mismo día fue referido al Hospital General Xoco y al Hospital General Rubén Leñero, siendo que en ninguno de los dos hospitales lo aceptaron.
Por lo anterior el personal de la Unidad Médica del Reclusorio Norte tomó la decisión de hospitalizarlo en la propia Unidad Médica, en donde se le mantuvo en reposo absoluto y bajo observación, pero sin atención ortopédica especializada. Posteriormente, el 29 de octubre de 2007, personal de la Unidad Médica del Reclusorio Preventivo Varonil Norte refirió al agraviado 1 al Hospital General Balbuena, en donde tampoco fue atendido debido a que no contaban con su kardex y no se había hecho el pago por consulta equivalente a $14.00 (catorce pesos 00/100 m.n.), motivo por el que no fue tratado en dicho hospital siendo reingresado a la Unidad Hospitalaria del Reclusorio Norte.
El día 5 de noviembre fue nuevamente referido al Hospital General Balbuena en donde fue valorado y diagnosticado. Se le indicó valoración por cirugía plástica reconstructiva ya que del mismo accidente automovilístico sufrió lesiones en la mano derecha, y para la atención de la fractura de la cadera se le dio cita seis semanas después, y se le envió al reclusorio de origen.
El 6 de noviembre de 2007 el agraviado 1 fue dado de alta del servicio médico del Reclusorio Preventivo Varonil Norte para ser ubicado en el área de población del propio centro.
Habiéndose cumplido las seis semanas para la valoración indicada por ortopedia, el personal de la Unidad Médica del Reclusorio Preventivo Varonil Norte omitió referirlo al nosocomio para su consulta.
Posterior a la omisión de referencia al servicio de ortopedia, fue hasta el 23 de junio de 2008 cuando lo valoraron en el Hospital General Balbuena en el servicio de Ortopedia y se le indicó al agraviado que ya presentaba fractura consolidada, y que requería rehabilitación de extremidades, no obstante, la Unidad Médica del Reclusorio Preventivo Varonil Norte, no le dio seguimiento al tratamiento prescito por el Hospital General Balbuena, ni se hicieron las gestiones necesarias para canalizarlo a rehabilitación, por lo que a la emisión de la presente recomendación, el agraviado 1 presenta diversas secuelas como dificultad para caminar así como para realizar acciones básicas de movilidad.
En cuanto al expediente acumulado, en el año 2010, el mismo peticionario 1 manifestó que su hijo, ya identificado como agraviado 1, nuevamente requirió atención médica por problemas gástricos, así como dificultad para respirar por desviación de septum nasal, requiriendo intervención quirúrgica sin que a la fecha haya recibido la atención adecuada.
1.2 Caso 2.
El 4 de agosto de 2008, se inició una queja a la que se le asignó el número de expediente CDHDF/II/121/IZTP/08/P4485 con motivo de la comparecencia que realizó el peticionario 2, quien manifestó que su hijo, agraviado 2, se encontraba privado de la libertad en el Reclusorio Preventivo Varonil Oriente y desde el mes de enero del 2008, constantemente se enfermaba del estómago, presentaba pérdida de peso, fiebre y diarrea; sin embargo, en el servicio médico del centro únicamente le proporcionaban pastillas para el dolor e infección, las cuales no lo curaban y conforme iba pasando el tiempo su estado de salud empeoraba. En la Unidad Médica el interno fue valorado en cuatro ocasiones, el 3 de junio, 22 de junio, 23 de junio y el 4 de julio todos de 2008, sin que se le realizaran estudios de gabinete oportunos ni seguimiento especializado a la evolución de su padecimiento, motivo por el cual hasta el 9 de julio del 2008 fue trasladado al servicio de urgencias del Hospital General Xoco.
Al momento del ingreso del agraviado 2 al referido nosocomio, se le hospitalizó, y ese mismo día se le practicó laparotomía exploradora por presentar síntomas de apendicitis; después de dicha intervención, permaneció con el abdomen abierto y se le realizaron diversos lavados de cavidad, le extrajeron un segmento de intestino para su análisis.
Fue hasta el análisis patológico del segmento de intestino del agraviado que se detectó la presencia de granulomatosis en el intestino delgado y grueso, que suele ser compatible con tuberculosis intestinal, motivo por el cual se solicitó se le practicara al agraviado 2 la prueba de Elisa, reportándose positivo el 1 de agosto.
El agraviado falleció el 4 de agosto del 2008.
1.3 Caso 3.
El 26 de agosto del 2008, se inició el expediente CDHDF/II/121/XOCH/08/P4981 con motivo de la comparecencia que realizó el peticionario 3, quien manifestó que su hijo, agraviado 3, se encontraba privado de la libertad en el Reclusorio Preventivo Varonil Sur y desde hacía aproximadamente año y medio presentaba diversos padecimientos, como pérdida de peso, dolor de cabeza, disminución en la capacidad visual, esofagitis, gastritis, duodenitis, y esófago de barret. Acudía de forma recurrente al servicio médico, pero en muchas ocasiones no le brindaban la atención, porque no había fichas y cuando se la proporcionaban, únicamente le brindaban la atención de forma superficial, dándole tratamiento exclusivamente para los padecimientos gástricos, sin practicarle estudios de forma oportuna, ni brindarle un diagnóstico certero sobre todos los síntomas que presentaba.
Para el mes de septiembre del 2008, el estado de salud del agraviado 3, se encontraba muy deteriorado, ya que presentaba cefalea intensa, dolor de cuello, mareos y disminución visual. Fue atendido sobre estos padecimientos únicamente en la Unidad Médica del Reclusorio Sur, pero dado que su estado de salud se deterioraba, ya que no sostenía la marcha, fue referido al Hospital General Xoco.
El agraviado fue atendido por primera vez en la Unidad Médica del Reclusorio Sur para el tratamiento de estos padecimientos en mayo de 2007, y fue hasta el 17 de abril de 2008, es decir, un año y un mes después, cuando la Unidad Médica del Reclusorio Sur reportó que presentaba, previa realización de endoscopía realizada en el Hospital General de Xoco el 17 de abril de 2008, esofagitis grado B de los Ángeles, probable esófago de Barret, gastritis química biliar de cuerpo y antro y duodenitis, por lo que fue trasladado para su atención médica especializada a la Torre Médica Tepepan el 13 de mayo de 2008, en dónde sólo estuvo un día para efectos del diagnóstico.
El mismo 13 de mayo de 2008, el agraviado 3 fue reingresado al Reclusorio Sur, en donde fue ubicado en el área de población siendo atendido en la Unidad Médica por el área de consulta externa.
El 8 de enero de 2009, por las gestiones realizadas por esta Comisión, fue referido al Hospital Juárez de México para que lo valorara la especialidad de gastroenterología, siendo que de dicha atención se le valoró con enfermedad por reflujo gastroesofágico complicada con esofagitis grado B de los Ángeles, a descartar probable esófago de Barret EAP gastropatía probable biliar y parálisis facial izquierda.
El mismo día fue nuevamente reingresado al Reclusorio Sur, ya que únicamente se le dio la atención por consulta externa, siendo que nuevamente fue ubicado en área de población del propio centro carcelario.
El 16 de enero de 2009, el personal de la Unidad Médica del Reclusorio Sur atendió al agraviado 3 por cefalea de predominio occipital ocasional y pérdida de peso de aproximadamente 8 kg. Por lo que además de los diagnósticos previos se le determinó cervicalgia.
El 26 de enero de 2009, el interno fue referido al Hospital General Xoco por presentar cuadros de cefaleas acompañados de visión borrosa, lo que le impedía la deambulación por sí mismo.
En el Hospital General Xoco fue valorado por la especialidad de neurología determinando que presentaba, por lo menos, cuatro meses de evolución de la cefalea y de la visión borrosa, motivo por el cual el 27 de enero, luego de practicarle una tomografía, se le diagnosticó hidrocefalia, gran dilatación del sistema ventricular, edema transependimario, surcos y cisuras colapsadas y lesión a nivel cerebelo que afecta IV ventrículo (probable tumor).
El 11 de febrero de 2009, se le practicó al agraviado 3 una craniectomía suboccipital y resección de tumor, no obstante su estado de salud continuó en deterioro, siendo que finalmente el agraviado falleció en el Hospital General Xoco el 20 de febrero de 2009.
1.4 Caso 4
El 19 de noviembre de 2008, se inició el expediente CDHDF/II/121/IZTP/08/P6836 con motivo del escrito interpuesto por la peticionaria 4, quien manifestó que su hijo, agraviado 4, se encontraba privado de la libertad en el Reclusorio Preventivo Varonil Oriente, presentaba problemas renales, había sido referido a diversos hospitales y no le brindaban la atención médica oportuna.
Sus padecimientos renales se complicaron y aun cuando fue referido en cuatro ocasiones al Hospital General Xoco, y dos al Hospital General Rubén Leñero, no fue sino hasta el 9 de diciembre de 2008 que se le internó en la Torre Médica Tepepan, cuando fue valorado por la especialidad de urología, en donde se determinó que se tenía que descartar probable cáncer testicular. Un mes después de los hechos, en concreto, el 5 de enero de 2009 el agraviado falleció, siendo tratado, previo a su deceso, en el Instituto Nacional de Cancerología.
1. 5 Caso 5
El 3 de abril de 2009, se inició el expediente CDHDF/II/121/IZTP/09/P1983 con motivo del escrito remitido por la Comisión Nacional de los Derechos Humanos, interpuesto por la peticionaria 5, quien manifestó que su hijo, agraviado 5, permanecía privado de la libertad en el Reclusorio Preventivo Varonil Oriente, que derivado de un impacto de bala que sufrió en el año de 1993, era parapléjico y presentaba incontinencia urinaria, por lo que tenía que utilizar una sonda para orinar.
Derivado de la insensibilidad en ambas extremidades y de la inmovilidad en la que se encontraba, presentaba diversas escaras en las piernas y cintura, que oscilaban entre 1 y 10 cm aproximadamente. Requería atención médica y curaciones permanentes, limpieza de llagas para evitar que éstas se le complicaran, no obstante que sus compañeros de estancia le realizaban las curaciones, en el servicio médico del reclusorio tenían conocimiento de su caso, pues constantemente era hospitalizado ya que recaía. Las úlceras se le infectaban, presentaba diarreas, vómitos y debilidad de forma periódica, pero una vez que le realizaban las curaciones y le suministraban suero, lo daban de alta, con la indicación de que podía regresar en caso de urgencia.
El 29 de marzo del 2009, volvió a presentar este cuadro clínico, por lo que fue valorado en la Unidad Médica, se le diagnosticó aumento de frecuencia cardiaca, desequilibrio hidroelectrolítico, probable sepsis y anemia, por lo que fue trasladado al Hospital General Xoco, lugar donde en esa misma fecha falleció.
1.6 Caso 6
Esta Comisión inició el expediente CDHDF/II/122/IZTP/09/P5644 derivado de la solicitud interpuesta por la peticionaria 6 en representación del agraviado 6, quien se encontraba privado de la libertad en el Centro de Readaptación Social Varonil Santa Martha Acatitla.
La peticionaria manifestó que el 27 de agosto del 2009, recibió una llamada telefónica proveniente del Hospital General Iztapalapa (Comunidad Económica Europea), mediante la cual le informaron que el agraviado estaba llegando ahí.
El 28 de agosto del 2009, pudo ingresar a visita y observó que el agraviado se encontraba muy mal de salud y no estaba recibiendo la atención médica adecuada. Desde el día anterior, lo tenían en una silla con suero y sentía mucho frío.
El 29 de agosto del 2009, fue llevado al área de medicina interna, donde lo encontró descuidado, es decir, temblando de frío, delirando y no había ninguna enfermera que lo pudiera atender. Buscó a una enfermera quien le dijo que la familia debía llevar las cobijas porque ahí no había.
En varias ocasiones solicitó a personal médico del Hospital General Iztapalapa, informes respecto a la situación del agraviado, quien de forma déspota y sin permitir alguna pregunta, le indicó que se encontraba grave y que era su responsabilidad, sin dar una explicación respecto del tratamiento al que lo sometería y lo que se esperaba de ello.
A fin de poder atender al agraviado, solicitó un pase de 24 horas, mismo que le negaron argumentado que por ser un reo eso era imposible; sin embargo, cada vez que ingresaba la familia a visitarlo, notaron que se encontraba sin atención.
El 3 de septiembre de 2009, personal del hospital le solicitó a la familia llevaran Trimetropim/Sulfatmetoxazol en ampolletas 160/800 MG, la cual se había prescrito desde el 1 de septiembre del 2009, además, fue hasta entonces que se solicitó la autorización para que le practicaran a su familiar estudios para la detección del virus de inmunodeficiencia humana, con la finalidad de determinar un tratamiento adecuado.
Posteriormente, el agraviado falleció, derivado de los padecimientos que presentaba.
1.7 Caso 7
El 4 de noviembre de 2009, se inició el expediente CDHUS/II/121/XOCH/09/P6956 con motivo de la comunicación telefónica que realizó la peticionaria y agraviada 7, quien manifestó que se encontraba privada de la libertad en el Centro Femenil de Readaptación Social Tepepan.
La peticionaria y agraviada 7, presentaba ictericia desde el mes de octubre del 2009 y un fuerte dolor en el área del estómago; por ello, acudió al servicio médico de ese centro de reclusión, donde le realizaron diversos exámenes médicos y le proporcionaron medicamentos, incluso, determinaron referirla al Hospital General Iztapalapa, lugar en donde la valoraron, pero en cuatro ocasiones que fue referida, le señalaron que debía seguir el protocolo de atención por consulta externa en la especialidad de cirugía general.
Dado que su estado de salud se deterioraba, el 4 de noviembre del 2009, fecha que interpuso la queja en este Organismo, fue trasladada al área de urgencias del Hospital General la Villa, donde permaneció hasta el día 20 de noviembre del 2009, fecha en que falleció con probable diagnóstico de insuficiencia hepática secundaria a cáncer de vesícula con metástasis a hígado.
1.8 Caso 8
El 4 de noviembre de 2009, se inició el expediente CDHDF/II/122/GAM/09/P6392 con motivo de la comunicación telefónica que presentó la peticionaria 8, quien manifestó que el agraviado 8, se encontraba privado de la libertad en el Reclusorio Preventivo Varonil Norte.
El agraviado 8 padecía diabetes mellitus y aún cuando acudía de forma periódica al servicio médico del centro de reclusión, y fue tratado en los Hospitales Generales La Villa y Ticomán, no se estableció un seguimiento adecuado y oportuno. El 4 de noviembre del 2009, presentó complicaciones de diabetes, retinopatía y deficiencia renal que descompensó su estado de salud, por lo que fue trasladado al Hospital de Especialidades Médicas “Dr. Belisario Domínguez”, donde falleció.
1.9 Caso 9
El 17 de mayo de 2010, esta Comisión inició el expediente CDHDF/II/121/GAM/10/P3119 derivado de la comparecencia personal realizada por la peticionaria 9, quien manifestó que el agraviado 9, se encontraba interno en el Reclusorio Preventivo Varonil Norte.
Señaló la peticionaria que el agraviado se enfermó del estómago y acudió al servicio médico, donde le diagnosticaron infección, prescribiéndole unas pastillas. Le dijeron que le iban a hacer unos estudios clínicos para saber qué es lo que tenía; sin embargo, nunca se los practicaron bajo el argumento de que el interno no se había presentado.
Añadió que estuvo recibiendo llamadas telefónicas de un interno, quien le informaba que su hermano continuaba mal, pero señala que el personal del servicio médico nunca lo quiso trasladar a un Hospital del Gobierno del Distrito Federal, sino hasta el 11 de mayo, fecha en la que fue referido al Hospital General la Villa por presentar dolor abdominal con evolución de doce días.
El diagnóstico de los médicos tratantes fue que presentaba fiebre tifoidea, hepatitis viral y finalmente dijeron que posiblemente se trataba de cáncer o SIDA, pero nunca le realizaron análisis para saber qué tenía. Ese mismo día falleció, pero en el acta de defunción la doctora que redactó el documento, manifestó que su hermano llegó con exceso de aliento alcohólico, siendo que su familiar no ingería éste tipo de bebidas, incluso, en el certificado médico que le entregaron hay varios errores de tiempo, modo y lugar.
1.10 Caso 10
El 27 de enero de 2011, se inició el expediente CDHDF/II/121/IZTP/11/P0548, derivado de la comunicación formulada por la peticionaria 10, quien manifestó que el agraviado 10, interno en la Penitenciaría del Distrito Federal, fue llevado de urgencia al Servicio Médico de esa institución, debido a que tenía mucha fiebre y diarrea. El 23 de enero de 2011, los doctores le indicaron que le realizaron un examen y resultó que era portador de VIH, por lo que permanecía hospitalizado.
En los días siguientes, personal de esta CDHDF solicitó información sobre la evolución del paciente a personal de la Unidad Médica, gestiones de las que se obtuvo que el agraviado resultó positivo a VIH mediante prueba rápida, estuvo hospitalizado en la Unidad Médica de la Penitenciaría del Distrito Federal, pero no presentó mejoría, por lo que tuvo que ser trasladado al Hospital de Especialidades de la Ciudad de México Dr. Belisario Domínguez, donde falleció el 17 de febrero del 2011.
Destaca que en enero de 2009 se le practicó una prueba rápida cuyo resultado fue positivo; sin embargo, no existe constancia en el expediente de que se haya solicitado la prueba confirmatoria (western blod).
Secretaría de Salud del Distrito Federal
| PUNTO RECOMENDATORIO | TIPO DE ACEPTACIÓN | ESTATUS |
| 1. En un plazo que no exceda de tres meses, elaborar un diagnóstico de la prevalencia de enfermedades por centro de reclusión para desprender de los resultados que se obtengan, un programa de atención médica especializada que permita asegurar a las personas privadas de libertad acceso a la atención de su salud con calidad, para lo cual se deberán considerar las medidas para elevar los niveles de la calidad de la atención médica | Aceptado |
Cumplido |
| 2. En un plazo que no exceda de seis meses, diseñar e implementar un procedimiento permanente de vigilancia de las referencias y contrareferencias de los interno pacientes que permita evaluar: a)La puntualidad de la presentación de los internos pacientes a las consultas programadas; b)El seguimiento para la presentación oportuna a las consultas consecutivas para la atención de los interno pacientes | Aceptado |
Cumplido |
| 3. En un plazo que no exceda de seis meses se adecuen los protocolos para ser aplicados al interior de los centros de reclusión del Distrito Federal, dependientes de la SSDF, para la vigilancia médica continua y oportuna de pacientes que ingresan a dichos centros inmediatamente después de ser dados de alta de algún hospital o centro de salud, a fin de que los médicos de las unidades médicas revisen los antecedentes de la atención médica y medicamentosa del paciente y le den un seguimiento puntual a ésta. | Aceptado |
Cumplido |
| 4. En un plazo que no exceda de un mes, se instruya por escrito al personal médico de las unidades médicas de los reclusorios para que efectúen el registro detallado y completo de la atención hospitalaria, o cualquier servicio que proporcionen a las y los pacientes en cumplimiento de la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico. Asimismo se revise la utilidad de los mecanismos de control de revisiones de los expedientes clínicos. | Aceptado |
Cumplido |
| 5. Se evalúe, estudie y perfeccione la eficiencia de los procedimientos relativos a la recepción, trámite y atención de quejas o peticiones de las personas internas o sus familiares relativas a la atención médica y medicamentosa al interior de las unidades médicas de los centros de reclusión adscritos a la SSDF. | Aceptado |
Cumplido |
| 6. Ampliar los cuadros básicos de medicamentos de las Unidades Médicas en reclusorios, de acuerdo con la prevalencia de enfermedades por centro de reclusión a que se refiere el primer punto, para estar en condiciones de proporcionar oportunamente medicamentos para el tratamiento de enfermedades que requieran atención especializada | Aceptado |
Cumplido |
| 7. De inmediato se instruya por escrito a los médicos de las unidades médicas de los reclusorios y de los hospitales de la red de la SSDF a que se practiquen de manera inmediata los estudios clínicos de los internos que así lo requieran para obtener un diagnóstico veraz y oportuno. | Aceptado |
Cumplido |
| 8. Se proceda a la reparación integral del daño, a favor de las y los agraviados (en el sentido extenso del concepto), inscribiéndose a sus familias a programas de apoyo social, acordes a su situación socio económica. Asimismo, que acredite la ejecución de los pagos correspondientes, con el equivalente a los gastos de marcha erogados en los funerales de las personas agraviadas. En el Caso 1 para el pago de la reparación del daño se atiendan los conceptos desarrollados en el apartado VII del presente instrumento. | Aceptado |
Cumplido |
Secretaria de Gobierno del Distrito Federal
| PUNTO RECOMENDATORIO | TIPO DE ACEPTACIÓN | ESTATUS |
| 1. En Coordinación con la Secretaría de Salud se mantenga una vigilancia permanente de las referencias y contrareferencias de los interno pacientes para evaluar la puntualidad de la presentación de los internos pacientes a las consultas programadas. | Aceptado |
Cumplido |
| 2. Se evalúe, estudie y perfeccione la eficiencia de los procedimientos relativos a la recepción, trámite y atención de quejas o peticiones de las personas internas o sus familiares relativas a la atención médica y medicamentosa. | Aceptado |
Cumplido |
