Seguimiento a Recomendación 15/2013

Datos generales
Hechos
Tipo de aceptación y estatus según punto recomendatorio y autoridad

Caso	Atención a la salud y protección a la vida materno infantil
Derechos humanos violados	Derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud Derecho a la integridad personal Derecho a la vida Derecho al desarrollo, supervivencia, a la vida y a la salud de las niñas y niños Derecho de las mujeres a una vida libre de violencia
Emisión	21/08/2013
Autoridades recomendadas	Secretaría de Salud del Distrito Federal

Durante los años 2008 y 2009 se iniciaron en esta Comisión los expedientes citados al rubro, en los cuales se presumió la violación al derecho a la salud, a la vida y a la integridad personal de mujeres embarazadas, niños(as) por nacer y niños(as) usuarios(as) de los servicios de salud del Distrito Federal.

Los hechos de las quejas se dan en el contexto de una atención médica deficiente al término del embarazo, ya sea por una mala práctica médica o por la falta de equipo médico adecuado y suficiente en los siguientes hospitales de la Secretaría de Salud del Distrito Federal [en adelante “Secretaría de Salud” o “SSDF”]: Hospital General Dr. Gregorio Salas, Hospital General Dr. Enrique Cabrera, Hospital Materno Infantil Inguarán y Hospital Materno Infantil Tláhuac.

Algunos de los casos que se presentan en la Recomendación culminaron en la muerte de la madre o del niño, o bien, dejaron secuelas en la salud de mujeres, niñas y niños.

De las quejas también se desprende la existencia de violencia institucional, violencia obstétrica y violencia en contra de los derechos reproductivos de las mujeres usuarias de los servicios de salud reproductiva, lo cual se traduce en discriminación de la mujer, ya que el gobierno del Distrito Federal no garantizó lo necesario para la especial atención de la salud de las mujeres, sobre todo en el caso de emergencias obstétricas.

I.2. Hechos que dieron origen a las quejas

I.2.1. Caso “A” [expediente CDHDF/II/122/VC/08/D6749]

El día 12 de noviembre de 2008, se recibió en esta Comisión la llamada telefónica de la peticionaria 1, persona que se negó a proporcionar sus datos de identificación, quien refirió lo siguiente:

Labora en el Hospital Materno Infantil Inguarán, lugar en el que constantemente se han presentado deficiencias médicas, tal y como la que ocurrió el 10 de noviembre de 2008, cuando siendo las 23:00 horas ingresó por el área de urgencias una persona del sexo femenino, agraviada 1, de la cual sólo tiene conocimiento que su padecimiento era ginecológico, y quien requería de una transfusión sanguínea en virtud de que se estaba desangrando. Personal del Hospital General Balbuena tardó diez minutos en trasladar la sangre que el Hospital Materno solicitó; sin embargo, al parecer la solicitud de sangre nunca se llevó a cabo, lo que derivó en que en la madrugada del 11 de noviembre la paciente falleciera. Aunado a lo anterior, dicha paciente fue atendida por médicos residentes, los que se vieron obligados a esperar que se presentara un médico para realizar el certificado de defunción, toda vez que no sabían cómo protegerse de su negligencia.

I.2.2. Caso “B” [expediente CDHDF/II/122/TLAH/09/D0169]

El 9 de enero de 2009, se recibió la queja de la peticionaria 2, de la que se desprenden los siguientes hechos:

Su amiga, agraviada 2, quien contaba entonces con 22 años de edad, ingresó a las 04:00 horas del 9 de enero del año 2009 al Hospital Materno Infantil Tláhuac, a fin de ser atendida de su embarazo, toda vez que ya se encontraba en tiempo de dar a luz. En dicho hospital no fue atendida sino hasta las 14:00 horas cuando se le rompió la fuente y comenzó a desangrarse; siendo las 16:00 horas los médicos del hospital le indicaron que el producto había fallecido y que ya no podían hacer nada. Desde esa hora la agraviada 2 se encontraba acostada en una camilla dentro del hospital, sin que le hubiesen realizado el legrado para retirarle al producto. Lo anterior mantenía sumamente molesta a la peticionaria 2, toda vez que la agraviada 2 presentaba malestares, dolores y estaba muy deprimida por lo sucedido, situación por la que temía que se agravara su estado de salud por la falta de atención médica.

Personal de este Organismo se entrevistó con un médico del Hospital Tláhuac, el cual informó que en esa fecha a la paciente se le había realizado una cesárea por la que se extrajo un producto que pesó tres kilos trescientos veinticinco gramos, el cual fue entregado muerto a los familiares de la agraviada 2.

I.2.3. Caso “C” [expediente CDHUS/II/122/VC/09/D4787]

El 23 de julio de 2009, el peticionario 3 manifestó que el 10 de julio de 2009 su esposa, agraviada 3, de 38 años de edad, se encontraba en término para dar a luz, por lo que se dirigió al Hospital Materno Infantil Inguarán.

Su esposa tenía programado el parto, por lo que al llegar informó al doctor que el niño por nacer se movía demasiado y tenía fuertes dolores y solicitó que le realizaran una cesárea, pero el médico que la atendió hizo caso omiso, sólo le dijo que podía esperar; al día siguiente, su esposa avisó a través de una enfermera que no sentía movimiento alguno del niño por nacer. El mismo médico le suministró un medicamento para que tuviera contracciones y posteriormente realizó la cirugía, pero al obtener al niño se percató de que no se movía; el médico argumentó a la agraviada 3 que no debía preocuparse, pues éste estaba estresado y que eso se le quitaría; sin embargo al tercer día falleció. Situación que el peticionario consideró arbitraria y violatoria de derechos humanos porque desde su llegada al Hospital su esposa insistió en que le realizaran la cirugía pero el doctor hizo caso omiso, cometiendo negligencia médica y la consecuencia fue el deceso del producto de la gestación.

I.2.4. Caso “D” [expediente CDHDF/II/122/AO/09/D7560]

El 30 de noviembre de 2009 la agraviada 4 refirió que aproximadamente a las 16:30 horas del 11 de noviembre acudió en compañía de su esposo, agraviado 4, al Hospital General Dr. Enrique Cabrera para ser atendida de su parto. Se inició la atención y aproximadamente a las 23:00 horas, estando a la mitad de la intervención, los médicos tratantes sin motivo ni causa justificada le aplicaron anestesia general, con el argumento de que presentaba sufrimiento fetal y existía la necesidad de practicarle una cesárea. Una vez finalizada la intervención no se le permitió ver a su hijo y fue trasladada al área de recuperación del hospital. En dicha área, sin la autorización de su esposo y sin tomar en consideración que permanecía convaleciente e inconsciente por la recuperación de la anestesia, le hicieron firmar unos documentos.

Posteriormente un servidor público del hospital se comunicó vía telefónica con su esposo, a quien le solicitó acudiera al hospital. Una vez en el lugar, los médicos con los que se entrevistó le informaron que su esposa se encontraba grave de salud, por lo que había necesidad de trasladarla en helicóptero al Hospital General La Villa, donde permaneció hospitalizada del 12 al 15 de noviembre de 2009, recibiendo la atención médica y los medicamentos que necesitaba. No obstante lo anterior, nunca le explicaron la atención médica que se le brindó ni los motivos por lo que se le realizó la cesárea y una histerectomía (extirpación del útero); asimismo, su esposo no recibió reportes de su estado de salud, no le entregaron informes clínicos ni copia de las valoraciones y determinaciones médicas practicadas; sólo le entregaron una hoja de egreso, misma que contenía indicaciones pero no le dieron los medicamentos señalados en ella. Finalmente, el mismo día de su egreso del Hospital La Villa, acudió al Hospital General Dr. Enrique Cabrera donde le entregaron a su hijo, sin ningún problema, sin ningún padecimiento, ni malestar alguno. En la fecha de la interposición de la queja la agraviada 4 se encontraba en recuperación pero inconforme porque teniendo 20 años de edad y sin su consentimiento informado le habían quitado el útero, lo cual conculcaba sus derechos sexuales y reproductivos.

Secretaría de Salud del Distrito Federal

PUNTO RECOMENDATORIO	TIPO DE ACEPTACIÓN	ESTATUS
1. En un plazo que no exceda de un año contado a partir de la aceptación de la Recomendación, otorgue una indemnización en dinero, a manera de reparación del daño inmaterial a cada una de las víctimas que se precisa en la tabla que se anexa [Anexo 2], la cual esta Comisión ha fijado en trescientos mil pesos [$300,000.00]. Asimismo, en un plazo que no exceda de un mes contado a partir de la aceptación de la Recomendación, por el daño material causado, indemnice a las víctimas por los conceptos que se precisan en la tabla que se anexa [Anexo 2].	Parcialmente aceptado	Cumplido
2. En un plazo que no exceda de 15 días hábiles contados a partir de la aceptación de la Recomendación, se les incluya a las y los agraviados al Programa de Acceso Gratuito a los Servicios Médicos y Medicamentos a las Personas Residentes en el Distrito Federal, que carecen de Seguridad Social Laboral; para lo cual deberán orientar a las y los peticionarios sobre los requisitos que se establecen en las Reglas de Operación, para que se les proporcione cédula de afiliación familiar que los acredite como derechohabientes de los servicios integrales que prestan los Servicios de Salud y las Unidades Hospitalarias del Gobierno del Distrito Federal.	Parcialmente aceptado	Cumplido
3. En un plazo que no exceda de 15 días hábiles contados a partir de la aceptación de la Recomendación se deberá brindar a las agraviadas de los casos que se señalan en el presente instrumento recomendatorio, el tratamiento psicológico necesario; en los Centros de Salud de los Servicios de Salud Pública del Distrito Federal que cuenten con este servicio, previa valoración para determinar el nivel de atención que se requiera.	Parcialmente aceptado	Cumplido
4. En un plazo que no exceda de 15 días hábiles contados a partir de la aceptación de la Recomendación, en los casos que se señalan en el [Anexo 2] (cuadro de reparaciones), la SSDF, realice los trámites correspondientes a fin de incluir a las y los agraviados en programas sociales del Distrito Federal, de acuerdo con su situación socioeconómica, para lo cual deberán orientar a las y los peticionarios a fin de que puedan acreditar los requisitos que en cada caso se requieran. Se deberá designar a un funcionario a fin de que coordine y brinde el acompañamiento a las y los agraviados.	Parcialmente aceptado	Cumplido
5. Atendiendo al anexo 2 de la presente Recomendación, se cubra la reparación del daño integral a las víctimas directas e indirectas de los casos que motivan la presente Recomendación.	No aceptado	No aceptado
6. Como garantías de no repetición, la Secretaría de Salud deberá llevar a cabo, en el plazo que se especifica las recomendaciones materia del instrumento 15/2012 de esta Comisión.	Aceptado	Concluido