Seguimiento a Recomendación 19/2008

Datos generales
Hechos
Tipo de aceptación y estatus según punto recomendatorio y autoridad

Caso	Negligencia e inoportuna atención médica a un interno del Reclusorio Preventivo Varonil Sur, que aunada a la falta de recursos para un tratamiento eficiente, le provocaron daños neurológicos irreversibles
Derechos humanos violados	Derecho a la salud
Emisión	28/11/2008
Autoridades recomendadas	Secretaría de Salud del Distrito Federal

1.1. El 11 de abril de 2007, la peticionaria Teófila Hernández López se presentó ante este Organismo siendo canalizada previamente por la Comisión Nacional de los Derechos Humanos, para denunciar lo siguiente:

“Mi hermano, se encuentra interno en el Reclusorio Preventivo Varonil Sur, en el área de enfermería. En el mes de noviembre del año 2006, se lesionó la columna vertebral trabajando en dicho centro y sólo le han brindado analgésicos para el dolor sin realizarle ninguna valoración médica adecuada a su padecimiento, lo cual ha ocasionado que mi familiar ahora presente lesiones neurológicas, ya que no puede articular palabras e incluso presenta temperaturas hasta por 40 grados. El día 9 de abril del año en curso, recibí una llamada por parte de un compañero de mi hermano quien me informó que éste se encontraba muy grave.

Derivado de lo anterior el día 10 de abril de 2007, acudí al servicio médico a preguntar sobre la salud de mi familiar y una doctora de quien desconozco su nombre, me informó que el día anterior, mi hermano había sido trasladado al Hospital de Especialidades Médicas Belisario Domínguez pero no fue posible que lo valoraran toda vez que el neurólogo no se encontraba. Esa misma noche mi hermano fue enviado de regreso al servicio médico del Reclusorio Preventivo Varonil Sur, pero temo que su estado de salud se agrave aún más, pues con urgencia requiere ser valorado por médicos especialistas”.

1.2. Al tener conocimiento de esta queja, la Comisión de Derechos Humanos del Distrito Federal emitió medidas precautorias para que se determinara el estado de salud del agraviado y se le canalizara a un centro hospitalario donde se le otorgara la atención especializada que necesitaba.

1.3. Al iniciar la investigación, se observó que Jacinto Martín Hernández López presentaba un daño neurológico severo, debido a que se encontraba imposibilitado para caminar, y no podía articular palabras ni pensamientos coherentes.

1.4. Conforme se fue desarrollando la investigación, se encontraron los siguientes hechos:

a) El 8 de noviembre de 2006, Jacinto Martín Hernández López acudió a launidad médica del Reclusorio Preventivo Varonil Sur para solicitar apoyo médico porque sentía dolor en la parte baja de la espalda. Se le proporcionaron analgésicos y para el 28 de ese mismo mes, se menciona en una nota médica que el interno-paciente será referido al área de ortopedia para valoración.

b) El 8 de diciembre de 2006, cuando el agraviado regresó al servicio médico porque continuaba padeciendo dolor en la espalda, se le volvió a suministrar un tratamiento basado en antiinflamatorios y analgésicos en la unidad médica del Reclusorio Preventivo Varonil Sur, sin llegarse a concretar la atención especializada que requería.

c) En los días 4 y 10 del mes de enero de 2007, Jacinto Martín Hernández López vuelve a acudir a la unidad médica del Reclusorio Preventivo Varonil Sur para solicitar ayuda porque el dolor se estaba agravando y había afectado ya las piernas. No fue sino hasta el 12 de enero, cuando se le tomó una placa de rayos X donde se detecta que la vértebra dorsal 10 presenta fractura por aplastamiento; sin embargo, continúa otorgándose tratamiento conservador basado en analgésicos y antiinflamatorios sin analizar la posibilidad de una lesión más grave.

d) El 25 de ese mismo mes, se realiza al interno-paciente una valoración neurológica en el Hospital de Especialidades Médicas Belisario Domínguez, detectando que la enfermedad se está agravando por lo que es necesario realizar una resonancia magnética nuclear.

e) No obstante que la valoración neurológica había señalado que el problema de salud de Jacinto Martín Hernández López era más complejo, se continuó brindando tratamiento conservador, hasta que el 12 de febrero de 2007, se interna al agraviado en la Torre Médica de Tepepan porque empezó a presentar problemas para deambular y para identificar los objetos mediante el tacto.

f) En el mes de marzo de 2007, se lleva a cabo una electromiografía a Jacinto Martín Hernández López en el Hospital General “La Villa”, donde se detecta que la lesión implica una afección neurológica. En los últimos días de ese mes, el interno-paciente presenta fiebre y dolor de cabeza.

g) Al comenzar el mes de abril de 2007, Jacinto Martín Hernández López comienza a presentar un diálogo incoherente cuando intenta comunicarse. El 10 de abril es enviado al Hospital de Especialidades Médicas Belisario Domínguez pero no se le atiende por no contar con médico. El 16 de ese mismo mes, la Dra. Ana Lidia Brindiz Altamirano y el Dr. Manuel López Cerón realizan una nota médica donde refieren su preocupación porque el interno-paciente está sufriendo un grave deterioro en su salud sin que se realicen los estudios pertinentes. Para el 19 se realiza el estudio de resonancia magnética que se había solicitado desde el 25 de enero de 2007.

h) El 24 de abril se presentan los resultados de la resonancia donde se detecta la gravedad de su problema de salud, pero éstos no son analizados sino hasta 5 días después. Los días 25 y 26 no puede ser atendido en el Hospital de Especialidades Médicas porque no lo llevan a tiempo a la cita, y para el 27 no se encontró a la neuróloga. El 28 tiene que ser atendido en el área de urgencias del Hospital General de Xoco por el deterioro súbito que presentó en su estado neurológico y el día 30 es ingresado a la Torre Médica de Tepepan, donde se reporta grave con pronóstico malo para la vida.

i) El día 3 de mayo de 2007, se intenta tomar una muestra del líquido encefalorraquídeo del organismo de Jacinto Martín Hernández López con el objeto de poderle realizar una cirugía, pero ya no es posible realizar dicho estudio debido al deterioro en la salud del paciente. Ante esta situación que fue reportada ante este Organismo por la peticionaria el 7 de ese mismo mes, la Segunda Visitaduría de la CDHDF vuelve a solicitar, en esa misma fecha, medidas precautorias pidiendo que se proporcionen al agraviado las terapias y medicinas adecuadas a su padecimiento; sin embargo, Jacinto Martín Hernández López fallece en la madrugada del 8 de mayo.

1.5. A causa de estos hechos, la peticionaria Teófila Hernández López promovió una averiguación previa a la que se asignó el número FTL/TLP-3T2/949/07-05, la cual se resolvió en el mes de febrero de 2008 determinando el No Ejercicio de la Acción Penal. La determinación de que no existía responsabilidad médica se basó en dos peritajes, uno realizado por el Instituto Nacional de Rehabilitación y otro elaborado por los médicos de la Procuraduría General de Justicia del Distrito Federal. El primer peritaje no realizó el análisis sobre la atención médica proporcionada al agraviado desde el mes de noviembre, enfocándose principalmente a las terapias aplicadas en los meses de abril y mayo de 2007. En el segundo peritaje, los médicos especialistas de la PGJDF esbozan dos opiniones contradictorias sobre la atención médica; por un lado establece que la atención proporcionada al agraviado fue adecuada desde un principio y que se envía al paciente a valoraciones e interconsulta a diferentes especialidades, así como la realización de estudios de gabinete encaminados a esclarecer el diagnóstico. Pero en la segunda conclusión, se indica que no se lleva a cabo un diagnóstico desde el principio del tratamiento para brindar de manera oportuna una terapéutica adecuada, lo que atrasa el tratamiento, observándose que entre las valoraciones recibidas y la valoración de estudios de gabinete solicitados por los especialistas, existe un espacio de tiempo considerable, suficiente para que el padecimiento del hoy occiso evolucionara lentamente; y al final del argumento se reitera que no hubo un diagnóstico certero desde el inicio de su padecimiento.

1.6. Los resultados de la necropsia, determinaron que el agraviado Jacinto Martín Hernández López murió debido a una infección provocada por la fractura en la columna, que invadió el sistema nervioso hasta llegar al cerebro así como el deterioro de los órganos como el corazón, pulmones y riñones.

Secretaría de Salud del Distrito Federal

PUNTO RECOMENDATORIO	TIPO DE ACEPTACIÓN	ESTATUS
1. Se adquiera e instale en alguno de los hospitales de la red del Distrito Federal un resonador magnético, a fin de que se puedan realizar diagnósticos de enfermedades complejas, que no pueden ser determinadas con base en la observación y el tacto o con aparatos de imagenología menos sofisticados.	Aceptado	Cumplido
2. Se mantengan vigentes los convenios con la Secretaría de Salud Federal, para que en caso de demanda excesiva de estudios de imagenología, se cuente con el apoyo de la institución de salud federal, para que haya disponibilidad permanentemente de este servicio.	Aceptado	Cumplido
3. Se instaure en colaboración con la Secretaría de Gobierno del Distrito Federal a través de la Subsecretaría de Sistema Penitenciario, un programa permanente de atención sobre casos urgentes de salud con las y los internos que incluya: A) Un procedimiento para la detección de casos que requieren de atención médica especializada de segundo y tercer nivel, el cual deberá operar semanalmente, de manera que al detectar que una persona interna acude en reiteradas ocasiones al servicio médico por causa de una enfermedad y no presenta indicios de curación, con el apoyo de las y los trabajadores sociales adscritos a esa Secretaría de Salud y a la Subsecretaría del Sistema Penitenciario, se le canalice de manera inmediata con médicos especialistas de la Red Hospitalaria del Distrito Federal o de una dependencia de salud federal especializada, en caso de que en el sistema de salud capitalino no se cuente con la especialidad para atender la necesidad del paciente-interno. B) Que el procedimiento incluya un mecanismo de supervisión periódica acerca del servicio público que brinda el personal médico, de trabajo social y administrativo en estos casos, para evitar retrasos y negligencias como las que fueron denunciadas en este instrumento recomendatorio	Aceptado	Cumplido
4. Se repare del daño a la madre (Juana López López) y a la hermana de la persona agraviada (Teófila Hernández López), de conformidad a la fundamentación y motivació internacional, nacional y local planteada en esta materia, aplicando las medidas señaladas en los puntos 7.31; 7.32; 7.33 y 7.34.	Aceptado	Cumplido