Seguimiento a Recomendación 21/2009

Datos generales
Hechos
Tipo de aceptación y estatus según punto recomendatorio y autoridad

Caso	Negligencia médica y deficiencias en la disponibilidad de personal y de recursos materiales en la atención de diversas especialidades médicas
Derechos humanos violados	Derecho a la salud por negligencia médica Derecho a la salud por ausencia de recursos materiales y personal médico Derecho a la salud por inadecuada integración del expediente clínico de atención médica
Emisión	11/09/2009
Autoridades recomendadas	Secretaría de Salud del Distrito Federal

1.1 Caso 1. Hombre que derivado de inadecuado diagnóstico médico y un retraso en la atención especializada que requería en el Hospital General Xoco, ocasionó lapérdida de su extremidad pélvica izquierda.

1.1.1 El 27 de agosto de 2007, se presentó en las instalaciones de este Organismo, una mujer, para iniciar una queja, ésta manifestó que su sobrino de 22 años de edad fue asaltado y le dispararon en la rodilla; debido a la atención médica negligente que le fue proporcionada en el Hospital General de Xoco, así como en el Hospital General de Especialidades Médicas de la Ciudad de México “Dr. Belisario Domínguez”, le amputaron la extremidad izquierda el 7 de septiembre del 2007.

1.1.2 Personal médico de este Organismo emitió un dictamen donde detectó que la persona agraviada no fue canalizada oportunamente a un Hospital que contara con servicio de angiología1 para brindarle la atención que ameritaba, de haberse realizado el diagnóstico oportuno y la canalización respectiva del paciente al hospital de tercer nivel, se pudo evitar la amputación parcial de su miembro pélvico izquierdo.

1.1.3 Aunado a lo anterior, debido a que no existió una revisión exhaustiva que permitiera descubrir que la pierna no estaba recibiendo la irrigación sanguínea que necesitaba. En forma similar, un médico especialista en angiología y cirugía vascular, emitió otro dictamen en el que señaló que el inadecuado manejo médico por parte de las diferentes especialidades que valoraron al agraviado en el Hospital General Xoco, provocó que le amputaran su extremidad izquierda.

1.1.4 Debido a la deficiente atención médica proporcionada al paciente, el 26 de septiembre de 2008, la peticionaria denunció los hechos en la Fiscalía para Servidores Públicos, iniciándose la averiguación previa FSP/B/T2/2029/09-09, por la probable comisión de delitos relacionados con la responsabilidad médica y técnica. A la fecha existe un peritaje elaborado por la Procuraduría General de Justicia del Distrito Federal (PGJDF), donde se confirman las conclusiones del personal médico de este Organismo y del especialista en angiología y cirugía vascular.

1.1.5 La peticionaria informó que desde el mes de noviembre de 2007, el agraviado fue atendido en el Instituto Nacional de Rehabilitación, donde le brindaron consulta médica, terapia y a partir del 21 de mayo del 2008, utiliza prótesis.

1.2 Caso 2. Hombre de 25 años de edad, que fallece al no ser debidamente atendido

por un problema de apendicitis2 en el Hospital General Xoco.

1.2.1 El 29 de noviembre de 2007, se presentó en las instalaciones de este Organismo, una mujer de 25 años de edad, para denunciar que el día 28 de noviembre, al acudir a visitar a su esposo que fue intervenido de una peritonitis en el Hospital General de Xoco, se percató que no le brindaban los cuidados adecuados por parte del personal de enfermería, lo cual le hacía temer que su estado de salud pudiera empeorar o estar en riesgo.

Posteriormente, el 30 de diciembre de 2007 al visitar nuevamente a su esposo, se percató que desprendía un olor fétido. Al levantar la sábana que lo cubría observó que se encontraba sucio de materia fecal con sangre, la cual salía de la herida. En el lugar, también había moscas, debido a la deficiente higiene con la que cuenta el hospital. Esos hechos derivaron que personal de enfermería realizara una limpieza profunda a la herida.

El 1 de enero de 2008, observó que su esposo presentaba 40 grados de temperatura, lo cual le desencadenó alucinaciones y la imposibilidad de hablar, aunado a que de nueva cuenta se encontraba muy sucio de materia fecal y sangre. Por la tarde de ese mismo día, se percató que su esposo tenía los ojos en blanco y cada dos o tres minutos presentaba espasmos. Durante ese tiempo ningún médico se responsabilizó de la atención de su familiar. Finalmente, a las 22:00 horas de ese día, personal del hospital se comunicó para informarle sobre su fallecimiento.

1.2.2 De la investigación realizada por este Organismo, se detectó que la persona agraviada ya había ingresado al Hospital General Xoco con peritonitis debido a que anteriormente recibió un tratamiento inadecuado por parte de una médica particular; sin embargo, también se observó que por parte del personal médico de la Secretaría de Salud del Distrito Federal, indebidamente le suspendieron el tratamiento con antibióticos, permitiendo con ello el progreso de una infección en su sistema digestivo, aunado a que no se le hizo el aseo correcto, provocando que el agraviado falleciera de un choque séptico.

1.3 Caso 3. Mujer de 29 años de edad, que broncoaspira durante la inducción

anestésica brindada al practicarle una intervención quirúrgica en el Hospital de Especialidades de la Ciudad de México “Dr. Belisario Domínguez”.

1.3.1 El 8 de septiembre de 2008, se presentó en las instalaciones de este Organismo, una mujer para denunciar la vulneración a los derechos humanos de su hermana debido a que fue intervenida quirúrgicamente de la vesícula biliar en el Hospital de Especialidades de la Ciudad de México «Dr. Belisario Domínguez». El 13 de agosto de ese año, su familiar fue dada de alta; sin embargo, sólo dos días después tuvieron que internarla nuevamente en virtud de que presentaba un fuerte dolor en el estómago. Se enteró el 17 de agosto de 2008, que durante la operación a su familiar se le perforó el intestino.

1.3.2 La CDHDF al investigar los hechos, detectó que la persona agraviada fue atendida inicialmente por causa de un problema en la vesícula biliar, y a los dos días, se le manifestó de manera independiente al problema de salud referido, una complicación por una malformación congénita denominada Divertículo de Meckel.4

1.3.3 Esta contingencia también pudo ser resuelta sin mayor problema; sin embargo, conforme a un peritaje realizado por un médico especialista en anestesiología, el 18 de agosto de 2008, al realizar una cirugía posterior a la extracción del referido Divertículo, la cual tenía el propósito de limpiar la cavidad abdominal de la persona agraviada, existió un error técnico en la inducción anestésica de la paciente; el cual provocó una neumonitis5 que la tuvo en terapia intensiva, afortunadamente este incidente no generó secuelas físicas en la agraviada, pero se podía haber prevenido y evitado.

1.4 Caso 4. Menor de edad que fallece en el Hospital General Balbuena, al existir deficiencias en la disponibilidad de recursos materiales y personal médico para atender su padecimiento.

1.4.1 El 7 de octubre de 2008, se presentó en las instalaciones de este Organismo, una mujer para denunciar que el 3 de octubre del 2008, un menor de edad fue lesionado de bala en la parte superior de cuello, fue ingresado de urgencia a un Hospital del IMSS, donde se le brindaron los primeros auxilios. Como no era derechohabiente de dicho Instituto, en la madrugada del 4 de octubre de 2008, alrededor de las 5:30 horas fue trasladado al Hospital General Balbuena, donde personal médico le informó que requería de manera urgente una transfusión de sangre y ser intervenido quirúrgicamente; sin embargo, le señalaron que ellos no contaban con banco de sangre, ni ambulancias para trasladarlo con el objeto de recibir la atención médica necesaria.

1.4.2 Finalmente, a las 23:00 horas del mismo día 3 de octubre, intervinieron quirúrgicamente a su familiar y le realizaron la transfusión de sangre que requería, procedimiento realizado en ese mismo nosocomio.

1.4.3 La peticionaria también afirmó que el 5 de octubre de 2008, su sobrino sufrió un derrame cerebral y el 6 de octubre falleció a causa de muerte cerebral, entre otros.

1.4.4 Personal médico de esta Comisión emitió dictamen respecto la atención que recibió el agraviado y concluyó que existe responsabilidad institucional del Hospital General Balbuena, debido a la carencia de recursos y principalmente de personal para atenderlo oportuna y eficazmente. Lo anterior se debe a que personal del Servicio de Cirugía General señaló que dadas las condiciones del paciente, era necesario someterlo urgentemente a revisión quirúrgica de cuello, lo cual no fue posible realizar rápidamente puesto que no se contaba con banco de sangre y aunque se solicitó el apoyo de otros hospitales (Villa y Xoco), aceptando dichos nosocomios, no se pudo acudir por la sangre debido a que no contaban con ambulancia para recogerla, además en el hospital no se contaba con quirófano disponible, porque había otros pacientes graves quienes también requerían tratamiento quirúrgico.

1.5 Caso 5. Hombre que derivado de una inadecuada atención médica fallece en el Hospital General “Dr. Enrique Cabrera”.

1.5.1 El 26 de febrero de 2009, una mujer denunció a esta Comisión que el 24 de enero de 2009, su padre fue internado en el Hospital General “Dr. Enrique Cabrera”, toda vez que presentaba un fuerte dolor abdominal. Se le diagnosticó perforación en el intestino, por lo que requería una cirugía de urgencia; sin embargo, fue operado el 25 de enero a las 14:00 horas.

1.5.2 Posteriormente, su familiar fue nuevamente intervenido quirúrgicamente de emergencia. En dicha operación se le transfundió un tipo de sangre distinto al suyo, lo cual agravó su estado de salud. Para corregir esta situación (transfusión), los médicos le solicitaron una vacuna con un valor de $2,000 pesos para contrarrestar los efectos de este procedimiento. Conforme al sentir de los peticionarios, la atención que recibió la persona agraviada fue deficiente y el día 10 de marzo del 2009 falleció su familiar.

1.5.3 Esta Comisión cuenta con el dictamen de un perito en Cirugía General, el cual afirma que no existió mala práctica médica atribuible a personal de la salud que atendió al agraviado en función de los procedimientos que llevaron a cabo para preservar su estado de salud; sin embargo, existe responsabilidad institucional debido a la ausencia de recursos e insumos necesarios para asegurar una adecuada atención médica.

1.6 Caso 6. Hombre que a causa de la carencia de recursos en el Hospital General de Iztapalapa, se complica su proceso de atención médica en el área de urgencias.

1.6.1 El 3 de marzo de 2009, se presentó en las instalaciones de este Organismo, un hombre para denunciar que el 22 de febrero del 2009, acudió al Hospital de Especialidades de la Ciudad de México “Dr. Belisario Domínguez”, donde solicitó atención médica, toda vez que se sentía mal de salud. En dicho hospital permaneció sentado durante varias horas; únicamente le expidieron (médicos del hospital) una receta y le indicaron que al día siguiente se presentara al Centro de Salud que le correspondía; sin considerar que presentaba dolores intensos en la región de la vesícula biliar.

1.6.2 Al día siguiente, acudió a un Centro de Salud ubicado en la Delegación Iztapalapa, donde lo atendieron y a causa de la gravedad de su caso, le proporcionaron un pase directo al Hospital General Iztapalapa, indicándole que requería de una intervención quirúrgica, en virtud de que la vesícula se le iba a perforar.

1.6.3 Por lo anterior, se trasladó al Hospital General, donde nuevamente lo mantuvieron sentado en una silla por muchas horas, proporcionándole únicamente suero con el argumento de que su problema no era de gravedad, ya que supuestamente sólo tenía una infección en las vías urinarias, ordenándole regresara a su domicilio.

1.6.4 El 24 de febrero del 2009, acudió al Hospital General de Chalco, donde le proporcionaron atención médica adecuada y al día siguiente lo intervinieron quirúrgicamente; en este nosocomio le indicaron que, de haber esperado un poco más la vesícula biliar le habría reventado y su salud hubiera estado en riesgo.

1.6.5 Posteriormente, personal médico de este Organismo emitió dictamen en el que concluyó que no se encontraron datos que sugieran que hubo mala práctica médica, sin embargo, en el Hospital General de Iztapalapa, donde estuvo aparentemente más tiempo el agraviado y fue ingresado propiamente al área de urgencias, no contaban con el antibiótico (amikazina) prescrito y no se realizó la prescripción de otro medicamento; también existió falta de espacio para realizar puntualmente el seguimiento de su patología, pues el peticionario permaneció en una silla, en la cual le estaban administrando la solución intravenosa y los medicamentos.

1.6.6 Asimismo, en los Hospitales del Distrito Federal donde fue valorado el peticionario, no cumplieron con lo que establece la Norma Oficial Mexicana NOM 168-SSA1-1998, delexpediente clínico.

Secretaría de Salud del Distrito Federal

PUNTO RECOMENDATORIO	TIPO DE ACEPTACIÓN	ESTATUS
1. Se repare el daño a las personas agraviadas de los casos, así como a las y los peticionarios, en los siguientes términos: 1) Por el daño emergente, que deberá calcularse con los gastos erogados a causa de la negligencia médica y en su caso, el fallecimiento del agraviado en el caso 2. 1.a. Asimismo, en el caso específico del agraviado A, se le deberá rembolsar la cantidad que erogó para la adquisición de la prótesis que utiliza en la pierna que le fue amputada, así como el costo de la rehabilitación. b) Por el lucro cesante que dejaron de percibir aquellas familias en las cuales los agraviados aportaban al sustento económico y/o cuando los padres de familia tuvieron que dejar de trabajar, para cuidar a los agraviados que enfermaron gravemente a causa de la negligencia médica, tomando en cuenta para ello, los ingresos que percibían antes de la vulneración a sus derechos fundamentales y la esperanza de vida en promedio, de los habitantes del Distrito Federal. c) Por los daños provocados en el ámbito moral de las familias afectadas, debido a la pérdida irreparable de los miembros de la familia. Esta compensación se llevará a través de medidas terapéuticas psicológicas a quienes así lo soliciten.	No aceptado	No aceptado
2. A manera de indemnización, se tramite la inscripción de las personas agraviadas en programas sociales del Gobierno del Distrito Federal.	No aceptado	No aceptado
3. Se lleven a cabo las acciones necesarias para la creación del servicio de angiología dentro de la red hospitalaria del sistema de salud local. En caso de no contar con los recursos económicos e infraestructura para ello, se solicite el apoyo de organismos nacionales e internacionales.	Aceptado	Cumplido
4. Se establezca el funcionamiento permanente de los bancos de sangre de la Red Hospitalaria durante las 24 horas del día, con el propósito de atender las necesidades de la población que requiere de este servicio.	Aceptado	Cumplido
5. Se realice un diagnóstico del estado y condiciones en las que se encuentran las ambulancias asignadas a los hospitales del sistema de salud local. Del resultado se valore la distribución de los vehículos, de tal forma, que cada nosocomio cuente con por lo menos una ambulancia equipada con los insumos necesarios y con el personal operativo conforme a los lineamientos señalados en la Norma Oficial Mexicana NOM-020-SSA2-1994, para la prestación de servicios de atención médica en unidades móviles tipo ambulancia.	Aceptado	Cumplido
6. Tomando como base los avances que se han logrado en el cumplimiento del tercer punto recomendatorio del instrumento 19/2008, se de celeridad al desarrollo del sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes dentro de la red hospitalaria de la Secretaría de Salud del Distrito Federal, así como se remita el expediente clínico, notas médicas y/o documentos necesarios que permitan asegurar la atención médica del paciente.	Aceptado	Cumplido
7. Que la Secretaría de Salud del Distrito Federal, colabore con la Contraloría Interna de esa misma dependencia y con la Procuraduría General de Justicia del Distrito Federal, en la integración de los expedientes que versan sobre la responsabilidad médica profesional de las y los médicos que incurrieron en negligencia médica, conforme a los hechos denunciados en los casos 1 y 2.	Aceptado	Cumplido