Seguimiento a Recomendación 14/2019

El 15 de diciembre de 2015, Carlos -junto con otras tres personas privadas de libertad- fue señalado por una persona privada de libertad de extorsionarlo; por ello, el Encargado de la Jefatura de la Unidad Departamental de Seguridad, Arturo Chávez Santillán, ordenó que condujeran a la víctima y a otras personas privadas de la libertad, a certificar y después al dormitorio de máxima seguridad, como medida precautoria, quedando a disposición del Consejo Técnico Interdisciplinario. Sin embargo, el personal de seguridad y custodia no elaboró parte informativo.

A las 00:42 horas del 16 de diciembre de 2015, la víctima fue certificada por el personal médico de la Unidad Médica del RPVO, quien asentó que no presentaba huella de lesiones externas recientes. En la madrugada del 16 de diciembre del mismo año, posterior a que su estado físico fuera certificado, el personal de seguridad y custodia le dijo a Carlos y a otras personas privadas de la libertad que los llevarían al área de castigo, porque los acusaron de una extorsión y porque había una “demanda” de derechos humanos, “que ya sabían por qué”, y escucharon que por radio el personal de seguridad y custodia dijo que “se fueran con todo”; acto seguido, fueron llevados a la exclusa del dormitorio de conductas especiales, donde fueron agredidos físicamente por personal de seguridad y custodia del Tercer Turno, quienes los desnudaron, los golpearon en las piernas, en los glúteos, en el estómago y en la cabeza con palos de madera y puñetazos, le dieron toques eléctricos y los obligaron a realizar ejercicio físico intenso (sentadillas y “patitos”), sin descanso, mientras los continuaban golpeando y pateando; la víctima se caía del dolor. Los dejaron descalzos y volvieron a ser agredidos en la caseta de control.

Desde el día siguiente, 17 de diciembre de 2015, la víctima presentó evacuaciones diarreicas, náusea, vómito y fiebre, manifestaciones de insuficiencia renal aguda. Sin embargo, el personal de la Unidad Médica del RPVO le diagnosticó gastroenteritis.

El día 23 de diciembre de 2015, Carlos compareció ante el entonces Consejo Técnico Interdisciplinario, donde se determinó sancionarlo con 30 días de aislamiento, del 15 al 23 de diciembre de 2015. Sin embargo, en la notificación de la determinación del Consejo, se le informó que se le impuso una medida disciplinaria consistente en 15 días de aislamiento, del 15 de diciembre al 29 de diciembre de 2015. Ese mismo día, fue reubicado en su dormitorio.

El mismo 23 de diciembre de 2015 le fue notificada sentencia condenatoria por un delito, dentro de la causa seguida en su contra ante el Juzgado 16º Penal de esta Ciudad, por lo que la víctima se intoxicó por consumo de sustancias.

El 24 de diciembre de 2015, la víctima presentó alteraciones neurológicas: lenguaje incongruente, no coherente y desorientado. Durante la visita familiar, presentó dificultad para caminar y convulsiones. Por instrucciones del Jefe de la Unidad Departamental de Apoyo Jurídico del RPVO, en atención a la solicitud de esta Comisión, la víctima fue atendida por el personal médico de la Unidad Médica del RPVO, que identificó que había presentado tres crisis convulsivas en el día, así como intoxicación. El mismo día, el Jefe de la Unidad Departamental de Seguridad de la Subdirección de Seguridad del RPVO informó que la víctima se encontraba en espera de ser trasladado a un hospital del sector salud para su mejor atención. Sin embargo, no obra constancia de que haya sido trasladado ni la razón por la que no fue llevado al hospital.

De igual manera, los días 27 y 28 de diciembre de 2015, Carlos estuvo somnoliento, desorientado y con poca coordinación; fue canalizado a la Unidad Médica del Reclusorio, por crisis convulsivas secundarias a ingesta de sustancias, determinando que no necesitaba ser valorado por urgencias. No obstante, las alteraciones fueron atribuidas a intoxicación por benzodiacepinas. Siendo que el 28 de diciembre de 2015 se generó nueva referencia al Hospital General Tláhuac, cancelándose la salida hasta nuevo aviso.

Posteriormente, el 29 de diciembre del mismo año, presentó dificultad para hablar y dolor en las piernas, por lo que se trasladó en silla de ruedas. Ese día, el personal de la CDHDF acudió al RPVO y lo encontró en esas condiciones, en estado de somnolencia y confusión. Otra persona privada de la libertad refirió que la víctima está así desde que fue golpeada; la víctima señaló que “la tira”, los de negro, custodia, le pegaron con palos, y que le dolía el abdomen y los pies. La víctima llevaba días sin comer ni beber agua pues todo lo vomitaba. Sin embargo, el personal médico de la Unidad Médica insistió en que no se encontraba grave y que esperarían a que se desintoxicara para realizar estudios.

Continuó desorientado, con estado de conciencia reducido; con vómito y dolor abdominal, por lo que el 30 de diciembre de 2015, fue valorado por el médico responsable de la Unidad Médica del RPVO con traumatismo en región abdominal y vómito, siendo referido para valoración integral, ante fracaso del tratamiento. Ese día fue trasladado al Hospital General Iztapalapa, donde se determinó regresarlo para control de enfermedades en centro penitenciario, con diagnóstico de egreso: cambios psicológicos crónicos por consumo de sustancias, candidiasis bucofaríngea. El mismo día, la Unidad Médica del RPVO lo refirió al Hospital General Xoco, a fin de descartar traumatismo craneoencefálico, por la repetición en las convulsiones, agresiones de terceros y presencia de sangre seca en oídos. Encontrándose internado en dicho hospital, la víctima presentó paro cardio respiratorio y falleció el 31 de diciembre de 2015, a las 13:45 horas, estableciendo como causa de muerte una congestión visceral generalizada.

En el dictamen de necropsia de 1 de enero de 2016, peritos médicos forenses del INCIFO encontraron diversas lesiones en el cadáver de la víctima y concluyeron que falleció de congestión visceral generalizada. Los peritos realizaron una ampliación del dictamen de necropsia, el 29 de febrero de 2016, en la que señalaron que la congestión visceral generalizada se debió a una insuficiencia renal aguda secundaria a la destrucción de las fibras musculares. Además, se identificó la presencia de metabolitos provenientes del consumo de cannabinoides.

Al respecto, la Dirección de Servicios Médicos y Psicológicos de la Comisión de Derechos Humanos realizó el correspondiente Dictamen Médico, con base en el Protocolo de Estambul y el Protocolo de Minnesota, arrojando las siguientes conclusiones:

Existe evidencia de que la víctima fue sometida a agresiones físicas, producidas de manera intencional por terceras personas, que le ocasionaron dolores o sufrimientos físicos. Las equimosis y excoriaciones que presenta el cadáver son consistentes con haber sido producidas por golpes con instrumentos sólidos como palos, toles, pies calzados.

La víctima recibió agresiones de por lo menos 2 agentes agresores.

Dada la distribución anatómica de las lesiones, se descarta cualquier esquema de autoagresión o suicidio, tratándose de un homicidio.

Aunado a lo anterior, la actividad muscular excesiva y exhaustiva (como las sentadillas y los patitos narrados por los testigos), especialmente en individuos no acondicionados, puede ocasionar rabdomiólisis e insuficiencia renal aguda. Los traumatismos y el ejercicio físico intenso condicionaron graves lesiones a nivel muscular y consecuentemente a nivel renal.

De parte del personal de la Unidad Médica del Reclusorio Preventivo Varonil Oriente, existió diferimiento injustificado del envío de Carlos Torres Coba a una unidad médica con mayor capacidad resolutiva, lo que incidió de forma negativa en su pronóstico.

Además, durante la atención de la Unidad Médica, al atribuir las alteraciones neurológicas a intoxicación por drogas, no se valoró la posibilidad de que éstas tuvieran un origen distinto como la encefalopatía inducida por elevación de azoados (urea y creatinina) secundaria a insuficiencia renal, misma que fue demostrada en el Hospital General Xoco.

Por lo tanto, el médico especialista de la CDHDF concluyó que es posible establecer que, en su conjunto, las secuelas de las agresiones (los traumatismos contundentes y el exceso de esfuerzo y movimientos extenuantes repetitivos), fueron los responsables de desencadenar la muerte de la víctima. Y señaló que, desde la perspectiva médica, las afectaciones que presentó la víctima, son compatibles con un supuesto de muerte por tortura.

En Dictamen Médico emitido el 3 de junio de 2016, un perito de la Procuraduría General de Justicia de la Ciudad de México, señala que las lesiones que presenta el cadáver fueron producidas por contusión, al tener contacto violento las regiones anatómicas de la víctima con una superficie dura y sin filo. A su vez, en el dictamen de 17 de noviembre de 2017 emitido por perito médico de la PGJ, concluyó que la causa de muerte de la víctima señalada en el protocolo de necropsia, sí fue ocasionada por las contusiones que sufrió en su cuerpo; señaló que es posible establecer que en este caso las contusiones ocasionadas en el cuerpo de la víctima, junto con el daño muscular que conllevaron estos traumatismos, originó una rabdiomiólisis que a su vez ocasionó insuficiencia renal aguda dando como resultado la muerte de la víctima.

Caso	Muerte por tortura de personas privadas de la libertad en Centros penitenciarios de la Ciudad de México.
Derechos humanos violados	Derecho a la integridad personal.
Emisión	7 de octubre de 2019.
Autoridades recomendadas	Subsecretaría del Sistema Penitenciario de la Ciudad de México. Secretaría de Salud de la Ciudad de México.

PUNTOS RECOMENDATORIOS	TIPO DE ACEPTACIÓN	ESTATUS
Primero. En un plazo que inicie a los 30 días naturales, y que culmine, a más tardar, a los 365 días naturales después de aceptar la Recomendación, generará y ejecutará un plan integral individualizado de reparación para las víctimas indirectas 1 (en relación con víctima directa 1, caso 1), víctima indirecta 4 (en relación con víctima directa 2, caso 2), y víctima indirecta 5 (en relación con víctima directa 3, caso 3), dichos planes deberán considerar los derechos afectados y el daño producido por los hechos victimizantes acreditados en la investigación realizada por esta Comisión y plasmado en la Recomendación. En caso de que las víctimas indirectas de los casos 1, 2 y 3 del presente instrumento, expresamente lo soliciten, se otorgará la atención psicosocial que requieran, por el tiempo que sea necesario y hasta su total restablecimiento. Para tal efecto, se garantizará por escrito que la autoridad se hará cargo de cubrir los gastos derivados del mismo, incluyendo los egresos en traslados. El cumplimiento de la medida de rehabilitación de ninguna manera puede subsumirse por los conceptos de reparación de los daños material e inmaterial.	Aceptado	Sujeto a seguimiento
Tercero. En un plazo que no exceda los 90 días naturales, después de aceptar la Recomendación, llevará a cabo, en cada uno de los centros de reclusión en que se cometieron las violaciones a derechos humanos consignadas en el presente instrumento, un acto de reconocimiento de responsabilidad en el que realice un posicionamiento institucional que, al menos: a) Reconozca que esta Comisión ha emitido, en fecha 7 de octubre de 2019, cinco Recomendaciones en las que se acreditan actos de tortura cometidos por personas servidoras públicas del sistema penitenciario en los Reclusorios Norte, Oriente y Sur, el Centro Varonil de Reinserción Social «Santa Martha Acatitla» (CEVARESO), el Centro Varonil de Rehabilitación Psicosocial (CEVAREPSI) y los Centros Varoniles de Seguridad Penitenciaria (CEVASEP I y II). b) Reconozca que la práctica de la tortura en los Centros Penitenciarios de la Ciudad de México no ha sido abatida y se mantiene como una problemática estructural. c) Realice un compromiso explícito para prevenir, investigar, sancionar y erradicar la tortura, en el cual se señalen acciones concretas a desarrollarse en el corto, mediano y largo plazo, en el marco de la normatividad aplicable. d) Presente rutas específicas para la atención de Recomendaciones en materia de tortura en Centros de Reclusión, emitidas por esta Comisión y aceptadas por esa Secretaría y que se encuentren pendientes de cumplimiento. Particularmente, para la presente Recomendación, esa Secretaría deberá comprometerse a implementar garantías de no repetición y de combate a la impunidad de actos de tortura que derivaron en la muerte de personas privadas de su libertad. Dicho acto de reconocimiento de responsabilidad deberá ser de carácter público, se difundirá a través de los canales institucionales de esa Dependencia y deberá ser ofrecido por servidora o servidor público con nivel no inferior a Subsecretario.	Aceptado	Sujeto a seguimiento

PUNTOS RECOMENDATORIOS	TIPO DE ACEPTACIÓN	ESTATUS
Segundo. En un plazo que inicie a los 30 días naturales, y que culmine, a más tardar, a los 365 días naturales después de aceptar la Recomendación, generará y ejecutará un plan integral individualizado de reparación para la víctima indirecta 1 (en relación con víctima directa 1), dicho plan deberá considerar los derechos afectados y el daño producido por los hechos victimizantes acreditados en la investigación realizada por esta Comisión y plasmado en la Recomendación.	No aceptado	No aceptado
Cuarto. En un plazo que no exceda los 90 días naturales, después de aceptar la Recomendación, diseñará carteles informativos dirigidos a personas privadas de su libertad en los que se promueva y difunda su derecho humano a la salud, así como la obligación de las personas servidoras públicas adscritas a las Unidades Médicas de los centros de reclusión de brindarles la atención que requieran; asimismo, deberá señalarse la competencia de la Comisión de Derechos Humanos de la Ciudad de México en la materia, así como las responsabilidades y sanciones a las que pueden ser acreedoras las personas servidoras públicas por acción u omisión en el ejercicio de sus funciones. Previa publicación de dichos materiales, éstos deberán contar con el visto bueno de esta Comisión y, posteriormente, deberán colocarse en lugares visibles dentro de las Unidades Médicas de los centros de reclusión, no podrán ser retirados o cambiados del lugar designado para su instalación y deberá garantizarse su reposición en caso de destrucción o desgaste.	No aceptado	No aceptado
Quinto. En un plazo que no exceda los 90 días naturales, después de aceptar la Recomendación, deberá diseñar e implementar una guía para la atención de personas internas víctimas o denunciantes de actos de tortura en los centros de reclusión, la cual, de manera enunciativa más no limitativa, contemple lo siguiente: a) Conceptualización de tortura y tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes, de acuerdo al marco normativo nacional vigente. b) Listado de exámenes, pruebas y análisis básicos obligatorios a realizarse a personas víctimas o denunciantes de tortura. c) Catálogo de derechos humanos de las personas privadas de su libertad. d) Listado de tipos de sanciones administrativas y/o penales para servidores públicos por omisión de brindar la atención médica correspondiente a víctimas o denunciantes de tortura.	No aceptado	No aceptado
Sexto. En un plazo que no exceda los 90 días naturales, después de aceptar la Recomendación, llevará a cabo un acto de reconocimiento de responsabilidad en el que realice un posicionamiento institucional que, al menos: a) Reconozca las omisiones cometidas por personal de las Unidades Médicas en los Centros de Reclusión de la Ciudad de México, en agravio de la persona víctima de tortura, documentada en la presente Recomendación. b) Realice un compromiso explícito para garantizar el respeto a los derechos a la salud y a la vida de las personas privadas de su libertad, particularmente en aquellos casos en los que se denuncien actos de tortura. Dicho acto de reconocimiento de responsabilidad deberá ser de carácter público, se difundirá a través de los canales institucionales de esa Dependencia y deberá ser ofrecido por servidora o servidor público con nivel no inferior a Subsecretario.	No aceptado	No aceptado

Subsecretaría de Sistema Penitenciario de la Ciudad de México

Secretaría de Salud de la Ciudad de México