Seguimiento a Recomendación 11/2021

Datos generales
Hechos
Tipo de aceptación y estatus según punto recomendatorio y autoridad

Caso	Omisión de garantizar el más alto nivel de salud a personas privadas de libertad en centros de reclusión de la Ciudad de México.
Derechos humanos violados	Derecho a la salud. Derecho a la vida.
Emisión	01 de diciembre de 2021.
Autoridades recomendadas	Secretaría de Salud de la Ciudad de México.

Caso 1. Expediente: CDHDF/II/121/IZTP/14/P3544

Víctima directa: Víctima directa 1

Víctimas indirectas: Víctima indirecta 1 y víctima indirecta 2

La persona víctima directa 1, hombre adulto en la quinta década de la vida, originario y residente del entonces Distrito Federal, actual Ciudad de México, se encontraba privado de libertad en el Reclusorio Preventivo Varonil Oriente (en adelante RPVO), de la Subsecretaría de Sistema Penitenciario (en adelante SSP), dependiente en esa época de la Secretaría de Gobierno (en adelante SGDF) del entonces Distrito Federal (actual Ciudad de México) y ahora de la Secretaría de Seguridad Ciudadana de la Ciudad de México (en adelante SSCCDMX).
El 20 de noviembre de 2013 fue atendida en la unidad médica del RPVO (en adelante UMRPVO) dependiente de la Secretaría de Salud del entonces Distrito Federal (en adelante SEDESA) con antecedentes de diabetes mellitus de larga evolución y pie diabético, indicándosele tratamiento y la realización de laboratorios de control; sin embargo, a pesar de ser la primera vez que esa área médica tenía contacto con el paciente, no le realizó una historia clínica completa.
Posteriormente, el 16 de febrero de 2014 la víctima directa 1 fue atendida en el servicio de Ortopedia del Hospital General Torre Médica Tepepan (en adelante HGTMT) dependiente de la entonces Dirección General de Servicios Médicos y Urgencias (en adelante DGSMU), actual Dirección General de Prestación de Servicios Médicos y Urgencias de la SEDESA, estableciéndose el diagnóstico de pie diabético (el cual posteriormente se especificó como pie diabético Wagner III) así como la necesidad de interconsulta con los servicios de Medicina Interna para manejo integral y conjunto y valoración preoperatoria para aseo quirúrgico y desbridamiento y con Psicología, ante el riesgo elevado de complicaciones y probable amputación por necrobiosis. Además, derivado de los estudios de laboratorio realizados, se diagnosticó insuficiencia hepática CHILD B, sin que se le indicara, en ese momento y en ningún otro, tratamiento para esta patología.
El 23 de febrero de 2014, la víctima directa 1 fue atendida por el servicio de Oftalmología del HGTMT, estableciéndose diagnóstico de retinopatía diabética no proliferativa, ojos con ametropía y presbicia no corregidas, sin que se le haya proporcionado tratamiento, indicaciones, pronóstico ni valoraciones posteriores.
El tratamiento quirúrgico que requería la víctima directa 1 consistente en aseo quirúrgico y desbridamiento de herida de pie izquierdo se llevó a cabo el 28 de marzo de 2014 en el HGTMT y se le planteó a la víctima directa 1 tratamiento radical con amputación del pie, el cual no aceptó, por lo que el pie diabético evolucionó hacia artropatía de Charcot (pie de Charcot).
Después del evento quirúrgico la víctima directa 1 permaneció 102 días hospitalizado, hasta el 20 de mayo de 2014, fecha en que se le dio de alta por mejoría y a su regreso al RPVO, permaneció 89 días en el área de hospitalización de la UMRPVO. Durante ese periodo fue referido aproximadamente en seis ocasiones a los servicios de Ortopedia y Medicina del HGTMT y se le realizaron exámenes de laboratorio continuos, sin embargo, los resultados nunca fueron comentados en las valoraciones posteriores en el segundo nivel ni tampoco en el seguimiento que se le proporcionó en la UMRPVO.
Fue hasta el 11 de septiembre de 2014 cuando la víctima directa 1 fue referida de urgencia al HGTMT que se estableció el diagnóstico de Enfermedad Renal Crónica avanzada, sin necesidad de diálisis en agudo, aunque próximamente lo iba a requerir, aunado a pie diabético izquierdo y celulitis en mano izquierda en tratamiento, proceso infeccioso que se encontró bien controlado, indicándose cita en dos meses a Medicina Interna para valoración de función renal, a la cual el paciente fue enviado el 5 de diciembre de 2014 al HGTMT, pero fue regresado sin evaluar el estado de la función renal, al no llevar bitácora de tensión arterial.
El 18 de diciembre de 2014 fue valorada la víctima directa 1 por el servicio de Ortopedia del HGTMT, donde se le realizó curación y se envió a la UMRPVO, con la indicación de que debía permanecer en reposo en esa área, por presentar sangrado y tejido desvitalizado en pie izquierdo, estancia que se prolongó hasta el 6 de febrero de 2015, es decir, 124 días. En dicho periodo acudió alrededor de 7 u 8 ocasiones al HGTMT para ser valorado por los especialistas en Ortopedia y Medicina Interna, al parecer únicamente para vigilancia del pie izquierdo, según se desprende del expediente clínico formado en la unidad hospitalaria de referencia.
De enero a septiembre de 2015 la víctima directa 1 se mantuvo en seguimiento por consulta externa de la UMRPVO, por descontrol hipertensivo, cefalea, cefalea migrañosa y edema, sin que se estableciera un adecuado manejo de los fármacos antihipertensivos, los cuales se le proporcionaban de manera deficiente, realizando cambios a diferentes grupos farmacológicos, lo cual no permite un adecuado apego ni una evaluación correcta de los resultados.
No obstante que 12 meses antes se había realizado el diagnóstico de Insuficiencia Renal Crónica (en adelante IRC), sin embargo fue hasta el 30 de septiembre de 2015 que el paciente fue referido al HGTMT para descartar dicho padecimiento, siendo contrarreferido ya que no contaba con paraclínicos de envío.
La nueva referencia de la víctima directa 1 se realizó hasta el 4 de noviembre de 2015, fecha en la que fue enviado al Hospital General Tláhuac (en adelante HGTL), donde permaneció 7 días, con diagnóstico de diabetes mellitus de 20 años de evolución en autocontrol, hipertensión arterial de 2 años de diagnóstico y enfermedad renal crónica de un mes de diagnóstico en tratamiento con diurético de asa. Indicándose valoración por Nefrología que determinó que era candidato para colocación de catéter para diálisis ambulatoria, por lo que se decidió la colocación de catéter Tenckhoff en HGTMT, la cual no se realizó por respuesta al tratamiento con diurético de asa, siendo hasta abril de 2016 que se inicia diálisis peritoneal ambulatoria en el Hospital General Iztapalapa (en adelante HGI), recibiendo entre abril y junio de ese año 10 sesiones.
Debido a complicaciones con el catéter para diálisis peritoneal, la víctima directa 1 permaneció hospitalizada en el HGTMT del 16 de junio al 11 de julio de 2016 ya que fue necesario retirarlo y colocar acceso vascular para realización de hemodiálisis desde el 27 de junio. Asimismo, en el HGI también se le proporcionaron las sesiones de hemodiálisis, destacando que en la mayoría de las notas dicha unidad hospitalaria insiste en que el manejo médico corría a cargo de una institución diferente, siendo el HGTMT y la UMRPVO donde se proporcionaba dicha atención, la cual fue deficiente.
En agosto de 2016 se sospechó Endocarditis por persistir con secreción en catéter vascular, la cual se descartó, reiniciándose el 19 de septiembre las sesiones de hemodiálisis, persistiendo el paciente con datos de infección y elevación de la temperatura, sin que el HGI proporcionara otro tipo de manejo que no fuera el filtrado, por no ser la unidad tratante; limitándose el HGI a insistir en las notas médicas, en las que se señalaron malas condiciones generales como desnutrición y anemia, evidencia del pobre seguimiento de la atención médica de la víctima directa 1 como paciente.
Como consecuencia de dicha situación, la víctima directa 1 fue referida el 27 de septiembre de 2016 al HGTMT, integrándose el diagnóstico de derrame pleural bilateral, insuficiencia cardiaca y anemia, brindándosele tratamiento; no obstante, en la nota médica se indica: «el paciente está a cargo del servicio médico de su reclusorio por lo que es prioridad realizar los estudios correspondientes e indicaciones del Nefrólogo, el paciente continuará en vigilancia por la consulta externa de esta unidad en caso de ameritarlo».
La condición de salud de la víctima directa 1 se fue deteriorando y el 20 de noviembre de 2016 fue llevado al área de urgencias de la UMRPVO por presentar dificultad respiratoria y haber intentado retirar el catéter de hemodiálisis, por lo que se realizó referencia al HGI; sin embargo, la nota médica para tal efecto fue deficiente al consignar diagnósticos inespecíficos que no evidenciaban el estado crítico real del paciente. En el mismo sentido, la nota inicial de recepción en Urgencias del HGI consigna que el paciente solicitó alta voluntaria a pesar de que su estado es crítico y se estableció el diagnóstico de edema agudo pulmonar e insuficiencia renal crónica en tratamiento de sustitución renal con hemodiálisis.
Después de esa fecha no existen notas médicas de alguna unidad hospitalaria o de la UMRPVO en el expediente clínico de la víctima directa 1, hasta la nota de defunción del 23 de noviembre de 2016, realizada por el HGI, donde se establece que la víctima directa 1 ingresó al área de reanimación ameritando manejo avanzado de la vía aérea, con retención de líquidos, desequilibrio ácido-base, requiriendo realización de diálisis en agudo y valoración por Medicina Interna o Nefrología, sin embargo presentó mala evolución y paro cardiorrespiratorio, sin recuperar circulación espontánea a pesar de las maniobras de reanimación avanzadas, teniendo como hora de defunción las 08:40 horas, estableciéndose como causas: acidosis metabólica secundaria a insuficiencia renal crónica y diabetes mellitus tipo 2.
Por todo lo anterior, según se desprende del Dictamen sobre presuntas violaciones al derecho a la salud sobre el caso de la víctima directa 1, elaborado por personal de la Dirección de Servicios Médicos y Psicológicos de la CDHCM concluyó que la atención médica brindada a la víctima directa 1 en la UMRPVO omitió el cumplimiento de los objetivos propios del primer nivel de atención, al no realizar una valoración integral, por no implementar medidas de prevención oportunas para las complicaciones propias y esperadas de la diabetes mellitus de larga evolución y por no brindar un seguimiento médico adecuado; además, por realizar referencias sin sustento clínico o paraclínico.
De igual manera, la atención médica otorgada por el HGTMT incumplió con los objetivos establecidos para unidades de segundo nivel de atención, que son el control de daños y la limitación o retraso de la aparición de complicaciones, toda vez que no proporcionó al paciente atención multidisciplinaria, la integración del expediente clínico presentó severas omisiones y no identificó de manera oportuna los datos de deterioro del estado clínico de la víctima directa.

Afectaciones psicoemocionales a las víctimas indirectas 1 y 2

Las mujeres víctima indirecta 1 y víctima indirecta 2, sufren afectaciones emocionales ante la muerte de su hermano víctima directa 1.
De manera específica, ambas mujeres fueron apoyo constante para la víctima directa 1, tanto en lo afectivo como en lo material, ya que lo visitaban de manera constante, en la medida que su trabajo lo permitía y coadyuvaron para comprar insumos que no le eran proporcionados en el RPVO, como medicamento, pañales, una silla de ruedas y una andadera. Particularmente, la víctima indirecta 2 enfrentó los gastos económicos derivados de la enfermedad de su familiar, teniendo que alternar su trabajo como empleada del hogar con el cuidado de la víctima directa 1, bajo las condiciones impuestas por la situación de reclusión.

Caso 2. Expediente: CDHDF/II/121/GAM/16/P0934

Víctima directa: Víctima directa 2

Víctima indirecta: Víctima indirecta 3

La persona víctima directa 2, hombre adulto en la cuarta década de la vida, residente en el entonces Distrito Federal, actual Ciudad de México, se encontraba privado de libertad en el Reclusorio Preventivo Varonil Norte (en adelante RPVN), de la SSP, dependiente en esa época de la SGDF y actualmente de la SSCCDMX.
El 29 de enero de 2014 la víctima directa 2 acudió a la UMRPVN donde fue valorada médicamente, estableciéndose el diagnóstico de edema de miembros inferiores, indicándole tratamiento a base de diurético y analgésico, así como estudios de laboratorio.
El 10 de febrero de ese mismo año acudió nuevamente a la UMRPVN por presentar los ojos amarillos y edema de miembros inferiores, por lo que se solicitaron pruebas de funcionamiento hepático y biometría hemática completa. El 24 de febrero de 2014 fue nuevamente valorado por presentar dolor en hipocondrio derecho, aumento del tamaño del hígado, por lo que se estableció diagnóstico de enfermedad hepática.
El 3 de marzo de 2014 la víctima directa 2 fue referida al servicio de Medicina Interna del HGTMT, que solicitó ultrasonido de hígado, bazo, serología para VIH, Panel viral VHB, VHC y nueva cita con los resultados. El 21 de marzo de 2014 se realizó el ultrasonido de hígado que reportó parénquima de morfología normal; el 20 de mayo de 2014 fue referido a la Clínica Condesa resultando la prueba de VIH no reactiva y el 25 de junio de 2014 se realizó nuevo ultrasonido de hígado y vías biliares que reportó daño hepático con hipertensión portal y crecimiento del bazo.
El 10 de septiembre de 2014 la víctima directa 2 fue referida al HGTMT para valoración por el servicio de Medicina Interna pero no se enviaron los estudios de laboratorio solicitados previamente, únicamente se envió el ultrasonido de marzo de 2014 en donde se reportó hígado normal.
El 21 de octubre y el 22 de diciembre de 2014, así como el 9 de febrero y el 17 de marzo de 2015, la víctima directa 2 fue atendida en la UMRPVN indicándole en todas las ocasiones tratamiento farmacológico y en las dos primeras la realización de laboratorios de control, sin embargo, no se atendió ni dio seguimiento a la Hepatitis C y B que padecía y tenía y de la que se conocía su presencia desde el 20 de mayo de 2014.
La víctima directa 2 fue referida el 27 de mayo de 2015 al Hospital General La Villa (HGLV en adelante) donde le fue practicada endoscopia que reportó Várices esofágicas grado IV y gastritis congestiva; el 10 de septiembre de 2015 fue referida al HGTMT, ocasión en que el personal médico diagnóstico infección por virus de Hepatitis B, por lo que se indicó valoración por especialista en Gastroenterología, así como estudios de laboratorio y prueba de función hepática; de igual manera, el 12 de octubre de 2015 el paciente refirió padecer varices esofágicas, por lo que médicos del HGTMT indicaron exámenes de laboratorio, reporte de endoscopia y serología.
Debido a que la víctima directa 2 acudió a la UMRPVN por presentar vómito de contenido hemático, el 26 de enero de 2016 fue referido al HGLV, en donde la endoscopia reportó várices esofágicas grado IV, gastritis congestiva, así como hemoglobina de 7.4 por lo que se le transfundió concentrado eritrocitario. Debido a falta de espacio el paciente fue contrarreferido el 27 de enero de 2016 a su unidad en el centro de reclusión, con la sugerencia de envío al HGTMT, el cual no se llevó a cabo. La víctima directa 2 permanece en la UMRPVN y el 29 de enero de 2016 es referido al Hospital General Ticomán (HGT en adelante) donde se le proporcionó tratamiento medicamentoso y se solicitó interconsulta a Gastroenterología, pero esta no se llevó a cabo. Se le realizó paracentesis diagnóstica y endoscopia, que reportaron varices esofágicas grado I-II de la escala de Degradi, gastritis erosiva crónica e incompetencia del esfínter esofágico inferior, sin sangrado activo, indicándosele realización de panel viral VHB y VHC por protocolo de insuficiencia hepática. Fue dado de alta el 4 de febrero de 2016 con los diagnósticos de insuficiencia hepática Child Pugh C, peritonitis bacteriana espontánea remitida y sangrado de tubo digestivo alto remitido.
Fue hasta el 11 de febrero de 2016, fecha en que fue valorada la víctima directa 2 en la UMRPVN, y de acuerdo a lo que se hizo constar en la nota médica el diagnóstico que se le dio fue de Insuficiencia hepática Child Pugh B y hepatitis viral C.
Como parte del seguimiento a personas con enfermedades crónico degenerativas, la víctima 2 fue atendida el 11 de abril de 2016 en la UMRPVN, ocasión en que se solicitó ultrasonido de hígado y vías biliares para enviarlo posteriormente a valoración por el servicio de Gastroenterología por la infección por virus de Hepatitis C, estudio que se practicó el 22 del mismo mes y año y reportó daño hepático crónico, ascitis y esplenomegalia.
A las 02:00 del 12 de junio de 2016, la víctima directa 2 ingresó al HGDRL por presentar el día anterior vómito de contenido hemático abundante. En la valoración se observó hemodinámicamente descompensado y se le proporcionó tratamiento médico y medicamentoso, se transfundieron tres paquetes globulares sin evolución favorable, realizando reanimación cardiopulmonar básica y avanzada sin obtener respuesta, declarando hora de defunción las 13:00 horas, con los diagnósticos de hemorragia de tracto digestivo alto, choque hipovolémico grado IV e insuficiencia hepática crónica.
Es de señalar que, en el caso de la víctima directa 2, desde el 3 de marzo de 2014 se sospechó patología hepática, incluso se le realizaron estudios para su diagnóstico, sin embargo, fue hasta febrero de 2016 que se indicó en las notas médicas de la UMRPVN que el paciente presentaba esa infección. Según se desprende de la opinión médica emitida por personal de la DSMP de la DGQAI de la CDHCM , no consta en el expediente clínico que fuera valorada por un médico especialista en Gastroenterología y tampoco que se le hayan realizado los estudios tendientes a determinar el genotipo y carga viral y en consecuencia tampoco le fue proporcionado al paciente el tratamiento antiviral para eliminar la infección, lo cual insidió en la progresión de la enfermedad y en su muerte, por lo que el personal adscrito a este Organismo concluyó que la atención médica y seguimiento realizado por parte de la UMRPVN no fue oportuna ni adecuada para atender la insuficiencia hepática crónica, la hepatitis C y las varices esofágicas que presentaba la víctima directa 2.

Afectaciones psicoemocionales a mujer adulta mayor víctima indirecta 3

La mujer adulta mayor víctima indirecta 3, sufre afectaciones emocionales ante la muerte de su hijo víctima directa 2. Durante la enfermedad su familiar dejó de trabajar como artesano por lo que acudía a visitarlo cada semana, llevándole insumos para su manutención y para que pudiera alimentarse mejor. Esto se le complicaba porque tenía ingresos limitados por la venta de dulces y apenas le alcanzaba para el pasaje. Además, cuando falleció su hijo tuvo que conseguir un préstamo de emergencia para solventar los gastos funerarios. Derivado de esta deuda ya no pudo pagar la renta de su vivienda y tuvo que ir a vivir con una hermana.

Caso 3. Expediente: CDHDF/II/121/XOCH/16/P5640

Víctima directa: Mujer Víctima directa 3

La persona víctima directa 3, mujer adulta en la sexta década de la vida, originaria y residente de la Ciudad de México, se encuentra privada de libertad en el Centro Femenil de Reinserción Social Tepepan (en adelante CEFERESO TEPEPAN), de la SSP, dependiente en esa época de la SGDF y actualmente de la SSCCDMX.
El 31 de agosto de 2016, la víctima directa 3 fue valorada por primera ocasión en el HGTMT, estableciéndose el diagnóstico de probable Feocromocitoma, probable rectorragia aguda, hipertensión arterial de difícil control, dislipidemia mixta y caries dental, indicándose tratamiento ya establecido, haciendo la precisión en la nota médica correspondiente que aún no se contaba con el expediente clínico ya que acababa de ser trasladada del Centro Femenil de Reinserción Social Santa Martha Acatitla para poder continuar con el tratamiento médico ya establecido.
La víctima directa 3 fue valorada médicamente en el HGTMT el 18 de septiembre de 2016, haciéndose constar en la nota médica que se trataba de un caso difícil por la falta de correlación en la mayor parte de los datos referidos por la paciente y los datos clínicos objetivos.
En el resumen clínico de 5 de octubre de 2016 se refiere diagnóstico de Feocromocitoma 30 años atrás, con resección parcial del mismo y valoración por el servicio de Endocrinología del Hospital de Especialidades de la Ciudad de México Dr. Belisario Domínguez (HECMDBD en adelante), rectorragia de tres meses de evolución sin tratamiento en ese momento, siendo valorada por el servicio de Cirugía General por dicho padecimiento. El 10 de octubre de ese mismo año, fue valorada en la consulta externa del HGTMT, refiriendo calambres de dos días de evolución, con diagnóstico de Feocromocitoma, HAS de difícil manejo, sangrado de tubo digestivo bajo (STDB) y dislipidemia, indicándose tratamiento farmacológico con prednisona 50 mg 1-0-1, entre otros.
En valoraciones subsecuentes se continuó observando la falta de correspondencia entre los datos aportados por la paciente y los datos obtenidos de las valoraciones y estudios realizados, también se señaló la elevada dosis de medicamento antihipertensivo, incluso a niveles que podrían ser tóxicos, no obstante, se continuó otorgándole todos los medicamentos que tenía indicados, incluida la prednisona.
En la valoración realizada el 4 de diciembre de 2016, se recomendó a la paciente el retiro paulatino de la prednisona para evitar daño suprarrenal, registrándose en la nota médica que la paciente se había negado previamente a permanecer en hospitalización para monitoreo estricto de la presión arterial y había exigido su medicamento, el cual se le siguió otorgando, según se desprende del expediente clínico formado con motivo de la atención otorgada a la víctima directa 4 en el HGTMT.
Cabe señalar que la administración de prednisona inició el 10 de octubre de 2016, sin una justificación médica para tal prescripción, pues no se integró en la nota de esa fecha algún diagnóstico, encontrándose aparente asintomática en ese momento.
Al iniciar la administración de prednisona se les prescribieron 100 miligramos al día, dosis que se mantuvo en los meses de octubre y noviembre de 2016. Luego, el 4 de diciembre se indicó la reducción gradual de 12.5 mg cada semana, pero el 13 de diciembre de 2016 le volvieron a indicar 100 mg, cuando debería ir en reducción. En las notas médicas subsecuentes no se especifica cómo se le estaba administrando el medicamento ni la dosis diaria, hasta el 19 de febrero de 2017 cuando el especialista en medicina interna señaló en su nota “que no se debe administrar prednisona a la paciente”.
No obstante, sin mediar causa o algún diagnóstico, el 13 de marzo de 2017 se le vuelve a proporcionar prednisona en dosis de 7.5 mg al día; sin embargo, en la nota de 14 de marzo de 2017 se indica que tenía manejo con prednisona hasta 300 mg, siendo el manejo en ese momento de 7.5. Es de señalar que en ninguna nota se encontraba prescrita esa dosis y aparentemente solo era el dicho de la víctima directa 3.
En la nota médica del 29 de marzo de 2017 se volvió a aumentar la dosis a 100 mg al día, aparentemente por recomendación de Nefrología sin nuevamente tener justificación para el aumento de las dosis. La dosis se volvió a modificar el 24 de abril de 2017, citando en la nota que el cardiólogo sugiere la disminución de la dosis a 125 mg, lo cual es contradictorio porque la víctima directa 3 tenía una dosis indicada de 100 mg, por lo que, en lugar de disminuir, se volvió a aumentar la dosis. Para el 22 de mayo de 2017 personal médico de HGTMT elaboró nota sin expediente clínico y dan dosis de 225 mg al día, aumentando nuevamente la dosis en 100 mg.
En la nota médica de 8 de junio de 2017, se indica que la víctima directa señaló que estaba tomando tabletas de 50 mg 1-1/2-4, haciendo un total de 425 mg diarios de prednisona, por lo que se decide hacer la reducción, dejando inicialmente 325 mg, con una disminución gradual de la misma, sin que haya revisión de las indicaciones anteriores, permitiendo que la paciente señalara la dosis de un medicamento tan delicado, con las posibles consecuencias de una sobre dosis o un retiro inadecuado.
Sin tomar en cuenta la especificación de la reducción por semana, los días 12, 19 y 23 de junio de 2017 se volvió a dejar prescrito 425 mg diarios y, en fechas consecutivas seguían manejando dosis parecidas del medicamento, disminuyendo hasta 312.5 mg y volviéndolo a aumentar a 412.5 mg.
Es hasta el 2 de octubre de 2017 que la víctima directa 3 fue referida al Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Dr. Salvador Zubirán (INCMNSZ en adelante), al servicio de Endocrinología, cuando se hace la disminución de prednisona a 45 mg diarios con su respectiva reducción gradual semanal, hasta que llegara a 5 mg al día y la suspensión de la misma en tanto era una administración exagerada sin causa establecida que condicionaba el incremento de la presión arterial de la víctima directa.
De nueva cuenta, la víctima directa 3 fue referida el 26 de octubre de 2017 al INCMNSZ, encontrándose en la receta integrada al expediente la anotación dudosa de prednisona de 50 mg, evidenciándose inconsistencias en el gramaje, por lo que se pidió una aclaración al INCMNSZ, corroborando que había prescrito tabletas de 5 mg, desconociéndose quién efectuó la alteración, por lo que para el 9 de noviembre de 2017 la víctima directa 3 ya estaba nuevamente con una dosis de 415 mg, prescrita por el hematólogo del HGTL, quien en su referencia hace constar que la paciente manifestó que estaba tomando 250 mg desde 10 días previos, pero esa no era la dosis establecida y nuevamente se desprende que su prescripción fue guiada por lo que la víctima directa 3 manifiesta y no por la consulta del expediente y su diagnóstico.
En la nota el médico hematólogo del HGTL prescribe 250 mg diarios repartidos en 5-1/2-3 tabletas, lo que hace una dosis de 425 mg, siendo contradictoria la indicación del médico especialista. Asimismo, en la nota médica de 21 de noviembre de 2019, el especialista en hematología de cita que la paciente se encontraba tomando 450 mg de prednisona, cuando en días previos habían puesto la dosis de 425 mg.
Las dosis de prednisona prescritas a la víctima directa 3, fluctúan de 400 a 300 mg diarios del 28 de noviembre al 27 de diciembre de 2017 y es hasta el 15 de enero de 2018 que hay una especificación de 45 mg, las cuales se fueron siguiendo en reducción hasta la última nota de 1 de octubre donde están señalados 10 mg diarios
En este sentido, el mal manejo sobre las dosis de prednisona y la mala reducción de la misma conllevó a que la mujer víctima directa 3 presentara Síndrome de Cushing secundario o iatrogénico, coadyuvando también en el agravamiento de la hipertensión arterial.
Todo lo anterior lleva a señalar que existió mala práctica por parte del HGTMT en la atención del caso de la víctima directa 3, tal y como se desprende del Dictamen sobre presuntas violaciones del derecho a la salud elaborado por personal de la DSMP de la CDHCM.

Caso 4. Expediente: CDHUN/II/121/GAM/16/P7018

Víctima directa: Víctima directa 4

Víctimas indirectas: Víctima indirecta 4 y Víctima indirecta 5

La víctima directa 4, hombre adulto joven en la tercera década de la vida, originario y residente del entonces Distrito Federal, actual Ciudad de México, se encontraba privado de libertad en el Reclusorio Preventivo Varonil Norte (en adelante RPVN), de la SSP, dependiente en esa época de la SGDF y actualmente de la SSCCDMX.
El 27 de octubre de 2016, acudió la víctima directa 4 a la UMRPVN por presentar desde 15 días antes tos productiva, amarilla y ocasionalmente verdosa, sin la presencia de sangre, astenia, adinamia, así como dolor ocasional en garganta, fecha en la que se tuvo la primera sospecha diagnóstica de tuberculosis, estableciéndose el diagnóstico de asma bronquial y probable tuberculosis a descartar.
La víctima directa 4 fue nuevamente valorado el 17 de noviembre de 2016 por consulta externa de la UMRPVN por referir pérdida de peso de origen desconocido, integrando diagnóstico de infección de vías respiratorias bajas a descartar probable tuberculosis pulmonar, por lo que se decide su envío al HGDRL donde permaneció hospitalizado hasta el 22 de noviembre de 2016. Durante su estancia en la institución se confirma el diagnóstico e inició el tratamiento.
El 22 de noviembre de 2016, casi un mes después del probable diagnóstico, la víctima directa 4 fue referida al HGTMT para control y seguimiento por el diagnóstico de tuberculosis pulmonar en tratamiento, siendo dada de alta el 9 de diciembre de 2016 y enviada a la UMRPVN.
Aparentemente, desde esa fecha y hasta el 13 de febrero de 2017 el paciente permaneció hospitalizado en la UMRPVN, sin que sea posible establecer con certeza el tipo de atención que se le brindó, toda vez que en el expediente clínico no se documentaron notas médicas previas al 13 de enero de 2017. En la nota médica de esa fecha se estableció que el paciente llevaba 35 días de estancia intrahospitalaria, con el diagnóstico de TB pulmonar en tratamiento en fase intensiva dosis 40, desnutrición calórica-proteica y anemia. Se documentaron algunas indicaciones médicas de los días 5 y 9 de enero de 2017 y notas de enfermería del 18 de enero al 19 de febrero de 2017 que dan cuenta de la atención de la víctima directa 4 en ese rubro.
De acuerdo con el expediente clínico la víctima directa 4 estuvo hospitalizada en la UMRPVN hasta el 13 de febrero de 2017, sin embargo en las hojas de enfermería consta que estuvo hospitalizado hasta el 19 de febrero de 2017 pero no hay nota médica al respecto y se observa que la última vez que se dio tratamiento medicamentoso en la fase de sostén para tuberculosis a la víctima directa 4 fue el 17 de febrero de 2017; a su vez, en las notas existentes de enfermería del 18 de enero al 19 de febrero de 2017 no se documenta el número de dosis de medicación antituberculosa en que se encontraba, ya que había iniciado la fase de sostén el 8 de febrero de 2017. Derivado de ello, no se encontró evidencia en el expediente clínico de que se haya dado seguimiento al paciente en la fase inicial y de sostén del tratamiento antituberculoso, ni de que se haya dado seguimiento de la administración y/o deglución del medicamento antifímico durante la totalidad del tratamiento ni de que se haya realizado la búsqueda de contactos entre las poblaciones vulnerables, como lo indica la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-2013, Para la prevención y control de la tuberculosis.
El 16 de marzo de 2017 la víctima directa 4 fue valorada en la UMRPVN documentando complicaciones en su estado de salud, por lo que es referido al HGT. Al encontrar datos sugestivos de abdomen agudo, el paciente es intervenido quirúrgicamente el 17 de marzo de 2017, encontrando perforación en diversas partes del intestino, así como datos sugerentes de tuberculosis intestinal.
El 24 de marzo de 2017 el HGT solicita que el paciente sea reintervenido por presentar evolución tórpida de la cirugía abdominal, procedimiento que se realiza hasta el 26 de marzo de 2017 por falta de tiempo quirúrgico debido a la falta de personal de enfermería.
Durante este procedimiento quirúrgico se realiza lavado de cavidad abdominal, encontrando adherencias y dehiscencia de herida quirúrgica y presenta adecuada evolución, de acuerdo con las notas médicas, por lo que se da de alta el 28 de marzo de 2017 y el paciente regresa a la UMRPVN, que lo envía al HGTMT presentando evolución tórpida por lo que el 31 de marzo es referido al Hospital General Ticomán, donde el 2 de abril fue reintervenido de nueva cuenta y se le colocaron bolsa de Bogotá dejando el abdomen abierto. Víctima directa 4 continuó con evolución tórpida y el 5 de abril ingresó a quirófano para lavado de cavidad y liberación de adherencias; sin embargo, presentó acidosis metabólica que no responde a tratamiento por lo que falleció en esa misma fecha.
Derivado de lo anterior, de acuerdo con la opinión médica sobre el caso de la persona víctima directa 4, elaborada por personal adscrito a la DSMP de la DGQAI de la CDHCM, el personal de la UMRPVN incumplió con los requisitos mínimos exigibles al personal de salud para tomar decisiones relacionadas con la salud del paciente, toda vez que no se encontró documentada en el expediente clínico la administración constante y supervisada de los medicamentos antifímicos. En este mismo sentido, se incumplió con la lex artis respecto de la atención, tratamiento y seguimiento de la tuberculosis que padecía, lo que impidió establecer la efectividad del tratamiento antifímico suministrado durante la fase de sostén, con baciloscopias mensuales y al finalizar el tratamiento, tal y como lo señala la literatura médica y la normatividad aplicable.

Afectaciones psicoemocionales a las víctimas indirectas 4 y 5

Las víctimas indirectas 4 y 5 sufren afectaciones emocionales ante la muerte de su hijo víctima directa 4. Esto es así debido a que pese a su situación de reclusión, su hijo se dedicaba a la elaboración y venta de artesanías, con lo que los apoyaba económicamente, sin embargo, una vez que enfermó y debido a su larga estancia en un hospital, la víctima indirecta 5 acudía a verlo y tenía que permanecer en el lugar por su gravedad, atento a cualquier requerimiento, por lo que fue despedido de su empleo donde se desempeñaba como obrero, por los diversos permisos que tuvo que solicitar.
Cuando falleció su hijo, las víctimas indirectas mujer 4 y víctima indirecta 5 carecían de recursos económicos para los gastos funerarios, por lo que con el apoyo de otro de sus hijos vendieron una televisión para enfrentar dicho gasto, por lo que su situación económica quedó más deteriorada.
El fallecimiento de la víctima directa 4 les ha afectado física y emocionalmente pues ambas víctimas indirectas han bajado de peso y resienten diversos problemas emocionales. Particularmente, la mujer víctima indirecta 4 refiere que en ocasiones no tiene ganas de hacer nada y ambas víctimas refieren tristeza, agotamiento y recuerdos constantes de las circunstancias en que se dio el fallecimiento de su familiar.

Caso 5. Expediente: CDHDF/II/121/IZTP/17/P0890

Víctima directa: Víctima directa 5

Víctimas indirectas: Víctima indirecta 6 y Víctima indirecta 7

La víctima directa 5, hombre adulto en la sexta década de la vida, residente de la Ciudad de México, se encontraba privado de libertad en el RPVO, de la SSP, dependiente en esa época de la SGDF y actualmente de la SSCCDMX.
De acuerdo con el expediente clínico formado en la UMRPVO, la víctima directa 5 fue atendida en cuatro ocasiones: la primera el 18 de febrero de 2012, cuando acudió por presentar edema en piernas de tres días de evolución y en la cual refirió padecer diabetes mellitus, integrándose el diagnóstico de diabetes mellitus II descontrolada, por descartar insuficiencia renal crónica, por lo que se indicó tratamiento farmacológico y la realización de exámenes de laboratorio. La segunda consulta ocurrió el 29 de mayo de 2015 ( más de tres años después), cuando fue llamado por presentar cifras tensionales por arriba del parámetro normal en la Campaña Masiva de Salud 2015, anotándose que no tenía tratamiento para diabetes desde hacía cuatro años. Se le indicó tratamiento con enalapril, metformina y se envió a unidad médica para ser derivado a Oftalmología, Medicina Interna Rayos X de tórax, Electrocardiograma, Química sanguínea y cita en un mes con médico tratante, sin que exista registro en el expediente clínico de que estas indicaciones se hayan llevado a cabo, por lo que se evidencia que no se le otorgó adecuada atención médica ni seguimiento oportuno por los padecimientos de diabetes mellitus e hipertensión arterial sistémica que presentaba.
Posteriormente, el 1 de febrero de 2017 acudió a la UMRPVO por presentar sensación de mareo y de que “se iba de lado”. En esa ocasión se le observó con aumento de frecuencia cardiaca (130 lpm) y no se registró la temperatura corporal (por lo que se ignora si presentaba fiebre, el cual es un dato importante en los casos de meningitis bacteriana), con impresión diagnóstica de diabetes mellitus, hipertensión arterial y vértigo. Se indicó tratamiento, se solicitaron estudios de laboratorio y se citó en un mes, pero esto no se realizó. Tampoco se interrogó a la víctima directa 5 de manera detallada y no se llevó a cabo una exploración física adecuada por el diagnóstico de vértigo como valoración de otoscopia, estado de conciencia, funciones mentales, exploración cerebelosa o descartar nistagmos o algún otro signo neurológico que orientara a identificar el tipo y causa del vértigo. No se investigó sobre el aumento de la frecuencia cardiaca que el paciente presentaba. no se valoró la glicemia capilar ni se le dio tratamiento por la diabetes y tampoco se realizaron los estudios de laboratorio que se mencionaron en la nota médica.
El 6 de febrero de 2017, alrededor de las 15:35 horas, la víctima directa 5 fue llevado por sus compañeros a la UMRPVO ya que presentaba complicaciones neurológicas, pues se le encontró somnoliento, bien hidratado, pupilas isocóricas con lenta respuesta a la luz, con diagnóstico probable de diabetes mellitus y permaneció en observación. Siendo las 16:20 horas fue revalorado y se observó con asimetría de las pupilas, disminución de los reflejos y fue hasta ese momento que fue referido al Hospital General Regional Iztapalapa (HGRI en adelante). Toda vez que la UMRPVO no realizó valoración, diagnóstico ni tratamiento adecuado, la referencia a la institución de segundo nivel no fue oportuna.
A su ingreso al HGRI, alrededor de las 21:30 horas, la víctima directa 5 se observó consciente, indiferente al medio, sin respuesta a estímulos verbales, con palidez generalizada de tegumentos, mucosa oral seca, pupilas midriáticas con pobre respuesta a estímulos, estableciendo diagnóstico de deshidratación moderada, probable hipoglucemia, descartar evento vascular cerebral transitorio. Ingresó a observación, se indicaron soluciones, oxígeno en puntas nasales, estudios de laboratorio y TAC de cráneo. Revalorado a las 23:55 no se indican signos vitales, se indica ciprofloxacino y no se mencionan resultados de laboratorio.
A las 12:15 horas del 7 de febrero de 2017 la víctima directa 5 fue revalorada médicamente y se anota que se solicitarán estudios de laboratorio, sin mencionar signos vitales; se indica que se realizó TAC de cráneo sin evidencia de evento cerebral vascular, solo con edema. A las 16:15 presentó datos de dificultad respiratoria y acidosis metabólica, proporcionándosele apoyo mecánico ventilatorio, solicitándole otros estudios, entre ellos estudio citológico y citoquímico de líquido cefalorraquídeo. Debido a que se sospechó neuroinfección, se inició tratamiento empírico antibiótico. Se diagnosticó sepsis de origen probablemente por Meningitis bacteriana, Neumonía adquirida en la comunidad, lesión renal aguda, desequilibrio ácido base a expensas de acidosis metabólica leve no compensada.
Siendo las 22:45 horas del 8 de febrero de 2017, la víctima directa 5 se reporta grave con pronóstico malo a corto plazo, presentando evolución tórpida por lo que falleció el 11 de febrero de 2017, a las 5:16 horas, con diagnósticos de Choque séptico, Meningitis bacteriana, Neumonía adquirida en la comunidad y Acidosis metabólica, de 4-5 días de evolución.
Durante su estancia en el HGI la víctima directa 5 no fue valorada por un médico especialista en neurología o en infectología y, aunque se indicó que sería hospitalizado en el área de medicina interna nunca ingresó ya que permaneció cinco días en el área de Urgencias hasta que falleció. Además, no fue valorado una vez por turno y se le indicó tratamiento antibiótico sin contar con diagnóstico de neuroinfección; asimismo se observó retraso de más de 19 horas en la valoración integral del paciente pues no se registraron las notas de evolución de signos vitales ni el resultado de los estudios de laboratorio, lo que tuvo como consecuencia que no se realizara el diagnóstico de meningitis bacteriana.
En virtud de lo anterior, en la opinión médica sobre el caso de la víctima directa 5, elaborada por personal de la DSMP de la CDHCM se concluyó que el retraso en la referencia de la víctima directa 5 y la falta de tratamiento de la diabetes por parte de la Unidad Médica del Reclusorio Preventivo Varonil Oriente, así como el retraso en la administración del antibiótico adecuado en el Hospital General Regional Iztapalapa contribuyeron a su fallecimiento.

Afectaciones psicoemocionales a las mujeres víctimas indirectas 6 y 7

Las mujeres víctimas indirectas 6 y 7, sufren afectaciones emocionales ante la muerte de la víctima directa 5.
La mujer víctima indirecta 6 es una persona adulta mayor de ochenta años de edad que permanece desde hace más de 10 años postrada en cama por un problema de columna. Mientras su hijo víctima directa 5 se encontraba privado de libertad elaboraba artesanías y con ello contribuía a la manutención de la familia, formada por su madre, su padre (fallecido) y su hermana. Cuando enfermó dejó de trabajar y pasó a depender de lo que pudiera llevarle su familia.
Desde que falleció su hijo, la mujer víctima indirecta 6 se encuentra triste y deprimida, lo que incide de manera negativa en su estado de salud, sin que haya recibido apoyo psicológico.
La mujer víctima indirecta 7, hermana de la víctima directa 5, se dedica exclusivamente a atender a la mujer víctima indirecta 6, por lo que dependía del apoyo que su hermano generaba con su trabajo de artesano. Presenta afectación emocional ya que mientras su hermano permaneció en el hospital se turnó con otro familiar para estar presente y fue testigo de cómo se fue deteriorando hasta que murió, lo que le generó inconformidad ya que no se brindó la atención que requería. No ha recibido ningún tipo de apoyo psicológico.

Caso 6. Expediente: CDHDF/II/121/IZTP/17/P2028

Víctima directa: Víctima directa 6

Víctima indirecta: Víctima indirecta 8

La víctima directa 6, hombre adulto en la sexta década de la vida, originaria y residente de la Ciudad de México, se encontraba privado de libertad en el Reclusorio Preventivo Varonil Oriente, de la SSP, dependiente en esa época de la SGDF y actualmente de la SSCCDMX.
El 21 de marzo de 2017, a las 08:00 fue llevado por sus compañeros a la UMRPVO por presentar vértigo de inicio súbito en las primeras horas de la madrugada, por lo que se le administró fármaco para el vértigo ya que hasta ese momento no presentaba deterioro neurológico franco, de acuerdo con la nota médica. En lugar de presentar mejoría, el estado de salud de la víctima directa 6 se fue deteriorando al presentar hipoacusia, por lo que a las 09:15 se documentó la necesidad de que fuera valorado en una institución médica de segundo nivel por probable evento vascular cerebral y a las 10:50 se elaboró la hoja de referencia, pero el paciente fue recibido en el HGTL hasta las 15:00 horas, es decir, alrededor de 10 horas después del inicio de su padecimiento.
No obstante, este nosocomio determinó contrarreferir a la víctima directa 6, por no contar con servicio de Tomografía ni espacio en la unidad, omitiendo el médico que elaboró la contrarreferencia realizar valoración clínica o neurológica al paciente, a pesar de que registró una frecuencia cardiaca de 49 latidos por minutos, cifra por debajo de la media normal para los pacientes de la edad, dato de alarma hemodinámica o neurológica, incumpliendo dicha nota de contrarreferencia los parámetros mínimos indispensables de acuerdo con la normativa médica, limitándose a mencionar el estudio requerido y la falta de espacio, lo cual no justifica la negativa de atención médica en un servicio de Urgencias.
La víctima directa 6 regresó a la UMRPVO donde a las 18:35 horas fue nuevamente valorado, anotando que no se conocían antecedentes de importancia y a las 23:55 horas se elabora hoja de referencia al Hospital General Balbuena (HGB en adelante).
A su ingreso al HGB, a las 02:10 horas del 22 de marzo de 2017, la víctima directa 6 presenta Glasgow de 7/15 por lo que se pasó al área de trauma/choque ya que presentaba daño cerebral establecido, requiriendo ventilación mecánica asistida (después de 13 horas aproximadamente de haber iniciado la sintomatología franca). Fuera de toda posibilidad de recuperación fue manejado con medidas de soporte y rehabilitación. El 2 de abril de 2017 se realiza traqueostomía temprana y se escala esquema antibiótico por persistencia de picos febriles; posteriormente fue revalorado por Neurocirugía corroborándose diagnóstico de evento vascular cerebral tipo isquémico en cerebelo izquierdo, así como fase de secuela neurológica, ordenándose su egreso por máximo beneficio, por lo que el 26 de mayo de 2017 fue referido al HGTMT para valoración y manejo, teniendo pendiente el cambio de cánula de traqueostomía de temporal a permanente.
Fue hasta el 13 de julio de 2017 que se realizó en el HGTMT el cambio de cánula, el cual demoró alrededor de 60 días, sin justificación aparente. Luego, el 28 de julio de 2017, fue valorado en el HECMDBD, en el cual se encontró que la víctima 6 estaba en coma, con daño severo y extenso en tallo cerebral que no mejoraría en el futuro, alta mortalidad por las complicaciones por la postración, pronóstico malo.
La víctima directa 6 continuó en el HGTMT hasta que falleció por deterioro progresivo el 12 de agosto de 2017, presentando datos de sepsis, acidosis metabólica, choque séptico, polipnea y paro cardiorrespiratorio irreversible a maniobras de reanimación, estableciendo como diagnósticos de defunción: Acidosis metabólica severa de 8 horas; choque séptico 12 horas; Infección respiratoria inferior 3 días, encefalopatía anoxo-isquémica difusa 4 meses y medio y enfermedad vascular cerebral 5 meses.
En la atención médica que se proporcionó a la víctima directa 6 en la UMRPVO se identificaron deficiencias tales como que no se documentó una adecuada y completa exploración neurológica y no se gestionó de manera adecuada su traslado al segundo nivel de atención. Asimismo, en la nota médica realizada a manera de contrarreferencia, se anotaron las carencias de equipo y espacio y no las condiciones en las que se encontraba el paciente. Por dichas deficiencias y omisiones se perdió la oportunidad de administrarle el tratamiento adecuado, por lo tanto, existe un nexo de causalidad entre las omisiones acreditadas y el fallecimiento de la víctima directa 6, las cuales se atribuyen a la UMRPVO y al HGTL, conclusión a la que arribó el dictamen de presuntas violaciones al derecho a la salud sobre el caso de la víctima directa 6, suscrito por personal de la Dirección de Servicios Médicos y Psicológicos de la CDHCM.

Afectaciones psicoemocionales a la víctima indirecta 8

La víctima indirecta 8, sufre afectaciones emocionales ante la muerte de la víctima directa 6, toda vez que durante la complicación del estado de salud de su hermano y la larga hospitalización, se ocupó junto con otro familiar, de comprar insumos médicos y materiales que se requerían para que se le continuara brindando atención médica. Cuando ocurrió el deceso de su hermano, se hizo cargo de los gastos funerarios, lo cual causó deterioro en su situación económica pues ella obtenía ingresos de la venta de artesanías que elaboraba la víctima directa 6. Presenta afectación emocional pues continuamente recuerda los hechos y la pérdida de su familiar, pero no ha tenido acceso a ayuda profesional.

Caso 7. Expediente: CDHDF/II/121/GAM/17/P3975

Víctima directa: Víctima directa 7

Víctima indirecta: Víctima indirecta 9

La víctima directa 7, hombre adulto en la cuarta década de la vida, originario y residente de la Ciudad de México, se encontraba privado de libertad en el RPVN, de la SSP, dependiente en esa época de la SGDF y actualmente de la SSCCDMX.
Contaba la víctima directa 7 con antecedentes de inicio aproximadamente a finales de 2013 o inicios de 2014 de terapia de sustitución renal en la modalidad de diálisis peritoneal en el HGTL. El primer registro de atención corresponde a septiembre de 2015, por parte del HGTL, en donde se refiere que al paciente se le ha retirado catéter Tenckhoff debido a cavidad no útil, al parecer por peritonitis severa, sin que tampoco se pueda establecer con certeza el tiempo que se mantuvo esta modalidad de tratamiento, pues los expedientes clínicos relacionados con el caso se encontraron incompletos y en desorden.
En la misma tesitura, también en septiembre de 2015 la víctima directa 7 cursó con síndrome urémico, por lo que fue necesario realizar hemodiálisis de urgencia, con catéter temporal y se mantuvo la indicación de realizar tres sesiones semanales a partir de entonces, encontrándose notas intermitentes de envío a hemodiálisis hasta octubre de 2016 en el HGTL, pues al haber presentado disfunción de catéter se envía a la víctima directa 7 al Hospital Juárez de México (en adelante HJM), para ser valorada para realización de fístula arteriovenosa; no obstante, hasta diciembre de 2016 se inició el protocolo de valoración para colocación de fístula y la colocación como tal se concretó hasta el 31 de julio de 2017, es decir, 22 meses después de iniciar hemodiálisis.
Así también, se documentaron datos de diálisis inadecuada y descontrol tensional en múltiples ocasiones, lo que empeoró el pronóstico e impidió el adecuado seguimiento de otras complicaciones, incrementando el riesgo cardiovascular. Aunque por momentos se logró estabilizar a la víctima directa 7, la mayor parte del tiempo se mantuvo este círculo vicioso con deterioro sistémico, el cual continuó a pesar de que el 31 de julio de 2017 se le colocó fístula arteriovenosa en el HJM, que en esa ocasión lo encontró con vasos fibrosos y posterior al procedimiento se mantuvo con edema importante de brazo, formación de hematoma y datos de probable absceso, a pesar de haber recibido tratamiento antibiótico profiláctico.
El 27 de septiembre se colocó a la víctima directa 7 un tercer catéter temporal para la realización del procedimiento y se señaló la posibilidad de que quedara fuera de tratamiento al agotarse los accesos vasculares y no ser candidato a recolocación de catéter Tenckhoff. El 16 de octubre de 2017 fue necesario que se le colocara catéter a nivel femoral, procedimiento que se realizó en el HJM.

Las notas médicas acerca de si se proporcionó a la víctima directa 7 alguna sesión de hemodiálisis son inespecíficas, siendo hasta el 31 de octubre que los registros indican que el paciente fue llevado por sus compañeros a la UMRPVO, por presentar dificultad respiratoria y deterioro importante y, aunque se gestionó su traslado a un hospital de segundo nivel la víctima directa no lo aceptó. Finalmente, al día siguiente, 1 de noviembre de 2017, fue llevado de nueva cuenta a la UMRPVO por sus compañeros en estado grave, con dificultad respiratoria, por lo que encontrándose en espera de ser referido al HGTL presenta pérdida del estado de alerta, sin signos vitales, por lo que se realizan maniobras de reanimación cardiaca, RCP, entre otras y tras 15 minutos se declara fallecido a las 08:50 horas, estableciendo en la ampliación de necropsia que la víctima directa 7 falleció por congestión visceral generalizada que se debió a edema cerebral.
Según consta en el Dictamen de presuntas violaciones al derecho a la salud, elaborado por personal médico adscrito a la DSMP de la CDHCM, la atención médica proporcionada a la víctima directa 7 se observaron deficiencias en la integración del expediente clínico en a UMRPVN; además, se identificaron elementos de mala práctica médica, específicamente retraso o dilación en la instalación del acceso vascular permanente para la realización de hemodiálisis. Este retraso incrementó factores de riesgo para que el acceso vascular fallara una vez instalado y favoreció que se presentaran de manera anticipada complicaciones esperadas y no se agotó la obligación de medios terapéuticos disponibles para el nivel de atención, por lo que existe nexo causal entre el retraso en el tratamiento oportuno y el deterioro y fallecimiento de la víctima directa 7, omisión que se atribuye al HGTL.

Afectaciones psicoemocionales a la víctima indirecta 9

La mujer víctima indirecta 9, sufre afectaciones emocionales ante la muerte de su hijo víctima directa 7, las cuales se han mantenido en el tiempo. Durante la enfermedad de su hijo, la víctima indirecta 9 se mantuvo pendiente de su evolución y de los requerimientos de insumos médicos, los cuales aportó en la medida de sus posibilidades. Con el apoyo de familiares enfrentó los gastos funerarios, sin embargo, su situación se deterioró porque en esas mismas fechas se quedó sin trabajo, permaneciendo así más de un año, pues emocionalmente se encontraba mal y no tenía fuerzas para nada. Actualmente cuenta con un empleo, pero continúa sufriendo porque considera que la muerte de su hijo fue injusta.

Caso 8. Expediente: CDHDF/II/121/IZTP/17/P7571

Víctima directa: Víctima directa 8

Víctimas indirectas: Víctima indirecta 10 y Víctima indirecta 11

La víctima directa 8, hombre adulto en la sexta década de la vida, originario y residente de la Ciudad de México, se encontraba privado de libertad en la Penitenciaría de la Ciudad de México (en adelante PCDMX) de la SSP, dependiente en esa época de la SGDF y actualmente de la SSCCDMX.
Se tiene como antecedente del caso -de acuerdo con el expediente clínico- que la víctima directa 8 inició su atención en la unidad médica de ese centro penitenciario (en adelante UMPCDMX) en el año 2004 por una lesión a nivel inguinal, aparente condiloma que le fue retirado, sin que se enviara al servicio de Patología ya que no obra dato al respecto en la correspondiente nota médica; en noviembre de 2005 solicitó atención médica refiriendo sintomatología de vías urinarias y se le brindó manejo antibiótico, sin brindar consulta de seguimiento; en 2006 la víctima solicitó consulta en dos ocasiones y desde entonces y hasta 2010 no existe registro de atención médica. En 2010 la víctima directa 8 acudió por dolor lumbar en la zona baja de la espalda y sintomatología sugerente de infección de vías respiratorias y/o rinitis, sin que exista evidencia en las notas médicas de que se le haya realizado interrogatorio ni exploración física adecuada, únicamente se le proporcionó manejo sintomático.
En 2012 la víctima directa 8 fue atendida por dolor lumbar pero no consta en las notas médicas que se haya realizado interrogatorio para descartar síntomas urinarios o investigar la semiología del dolor, ni exploración física dirigida a clasificar el tipo de dolor, o que se hubieran explicado datos de alarma al paciente, entre otros. En esa misma temporalidad se le estableció manejo antimicrobiano, el cual en su mayoría fue en dosis insuficientes y/o esquemas incompletos, sin que se hayan solicitado estudios para descartar la presencia de tuberculosis, afección común en personas privadas de libertad.
En los años siguientes continuaron las mismas deficiencias en la atención médica. En 2013 la víctima directa 8 continuó acudiendo a la UMPCDMX por lumbalgia, tos con expectoración, fiebre y odinofagia, situación que se mantuvo durante los años 2014 y 2015.
Es a partir del 23 de marzo de 2015 que, cuando acude a la UMPCDMX, por primera ocasión se refiere baja de peso de tres meses de evolución, aunado a sintomatología urinaria, lumbar y respiratoria, por lo que se solicitó realización de estudios de laboratorio que mostraron infección de vías respiratorias, descartando en ese momento presencia de diabetes mellitus, por lo que se le brindó manejo antimicrobiano, nuevamente en dosis insuficientes, por lo que el cuadro infeccioso no remitió.
Destaca que de 2015 a 2017 la víctima directa 8 recibió manejo con dieciséis antibióticos diferentes, en dosis insuficientes y esquemas incompletos, por lo que se aprecia un uso indiscriminado, irresponsable e injustificado de antibióticos, lo cual genera diversas complicaciones.
También, la víctima directa 8 acudió en diversas ocasiones a la UMPCDMX. El 21 de julio de 2016 refirió palpitaciones que se intensificaban al realizar actividad física, por lo que se solicitó valoración por el servicio de Cardiología. El 31 de enero de 2017 fue valorado en el HGTMT, por el servicio de Cardiología, con diagnóstico de bradicardia sinusal, sin manejo y con cita abierta a urgencias. En la mayoría de las consultas que tuvo la víctima directa 8, se solicitó la realización de radiografía de tórax, la cual nunca pudo ser realizada por falta de equipo o de insumos, lo cual refleja una deficiencia en el acceso a los servicios que no se corrigió durante aproximadamente un año, de acuerdo con las notas de contrarreferencia.
La víctima directa 8 también refirió a la UMPCDMX en octubre de 2016 la presencia de masa testicular y dolor, por lo que se le realizó ultrasonido que mostró datos sugestivos de orquiepididimitis y se le otorgó tratamiento, sin embargo la sintomatología persistió y fue hasta el 2 de septiembre de 2017 que fue referido al servicio de Urología de la UMRPVS y, sin existir una valoración clínica objetiva se solicita nuevo ultrasonido para revalorar al paciente, quien para ese momento ya cursaba síndrome de desgaste, aunado a la sintomatología crónica: lumbalgia, odinofagia, fiebre, etcétera.
El 20 de octubre la víctima directa 8 fue valorada en la UMPCDMX por referir baja de peso acentuada desde cinco meses antes, de aproximadamente 30 kilos, así como poliuria y sed, evacuaciones diarreicas y dolor en testículo derecho, por lo que se solicita ultrasonido renal bilateral prioritario para descartar neoplasia renal derecha. El 24 de octubre de 2017 fue referido al servicio de Cardiología del HGTMT, anotándose en la contrarreferencia que no se contaba con servicio en el turno por lo que habría que reagendar.
El 14 de noviembre de 2017 fue valorado en la consulta externa de la UMPCM por presentar dolor abdominal tipo cólico y ardor abdominal al comer, de 15 días de evolución, evacuaciones líquidas en número de dos en 24 horas, fiebre de predominio nocturno, tos productiva con expectoración hialina. Pérdida de peso de más de 9 kg en dos meses, se nota adelgazado, se sospecha tumoración gástrica y por el tiempo de evolución se solicita baciloscopia, radiografía de tórax y abdomen y estudios de laboratorio. Se realizan referencias para Endoscopía y Medicina Interna.
El 15 de noviembre la víctima directa 8 acudió a cita de control al servicio de Cardiología del HGTMT, encontrándolo con palidez de tegumentos, mucosas ligeramente deshidratadas, con pérdida importante de peso. Se tomó electrocardiograma con bradicardia sinusal, sin otras alteraciones; no se toma RX por no funcionar equipo. Se solicita interconsulta a servicio de Medicina Interna por pérdida importante de peso.
La víctima directa 8 acudió el 22 de noviembre de 2017 a consulta externa de la UMPCDMX por referir dolor de garganta desde dos días antes, sensación de plenitud gástrica y pérdida de apetito, con impresión diagnóstica de faringitis, probable enfermedad ácido péptica, dispepsia y nefropatía en estudio.
El 24 de noviembre de 2017 la víctima directa 8 fue llevada por sus compañeros de dormitorio a la UMPCDMX por presentar debilidad y sudoración por la mañana, donde mencionó dolor abdominal del lado derecho, por lo que fue referido al servicio de Urgencias del HGRI. En ese lugar, a las 09:44 horas se indicó que la víctima directa 8 había iniciado con su padecimiento un mes antes aproximadamente, con pérdida ponderal de 30 kilos y en los últimos días evolucionada con malestar general, bradicardia, reporta dxt en su unidad de referencia de 45 mg, presenta dificultad para respirar. Se le encontraba polipneico, con apoyo de oxígeno suplementario por puntas nasales, caquéctico, con mucosa oral seca, campos pulmonares con rudeza respiratoria, ruidos cardiacos con bradicardia 42, abdomen en batea, peristalsis disminuida, extremidades hipotróficas, Dtx 245 mg. Cursa con probable diabetes de reciente diagnóstico, debutando con cetoacidosis diabética, se indica manejo, se solicitan paraclínicos y se le reporta muy grave.
A las 13:57 horas del 24 de noviembre de 2017 continuando en el HGRI y fue valorado nuevamente, en malas condiciones generales, a su ingreso con descontrol metabólico, con hiperglucemia, deshidratación grave por clínica, con diagnóstico de cetoacidosis diabética, anotándose paciente muy grave, potencialmente complicable. Siendo las 20:00 horas de la misma fecha, se encontraba despierto, quejumbroso, arrítmico, taquicárdico, con trabajo respiratorio, hipoventilado, mucosa oral seca, abdomen duro con dificultad para explorar megalias, hipotonía muscular, estableciendo diagnóstico de síndrome de desgaste, estudiar VIH/SIDA, estudiar neoplasia gástrica, infección de vías urinarias, insuficiencia renal aguda prerrenal, cetoacidosis diabética.
El 25 de noviembre de 2017, aproximadamente a las 09:50 horas, enfermería notifica que la víctima directa 8 no presentaba signos, por lo que fue valorado procediendo a manejo de la vía aérea, se da RCP por espacio de 20 minutos sin respuesta, por lo que se declaró fallecido por clínica, con los diagnósticos de Cetoacidosis diabética de 48 horas de evolución, Sepsis y Neumonía de 24 horas de evolución, Infección en vías urinarias de 7 días de evolución y diabetes mellitus de 30 días de evolución y se proporciona certificado de defunción.
De lo anterior se tiene que la atención médica proporcionada en el HGTMT fue deficiente ya que no contó con equipo de RX para realizar al paciente el estudio que requería. Asimismo, la atención médica brindada en la UMPCDMX a la víctima directa 8 fue inadecuada e inoportuna y su deterioro y posterior fallecimiento se relaciona de manera directa con las omisiones y deficiencias del personal de salud durante su atención, conclusión a la que se arriba en el dictamen de presuntas violaciones al derecho a la salud, elaborado por personal de la DSMP de la CDHCM.

Afectaciones psicoemocionales a las víctimas indirectas 10 y 11

Las víctimas indirectas 10 y 11, sufren afectaciones emocionales ante la muerte de la víctima directa 8.
La mujer víctima indirecta 10 conoció a su esposo cuando ambos se encontraban privados de libertad y contrajeron matrimonio. Cuando él enfermó formuló la queja ante este Organismo y trató por todos los medios a su alcance que recibiera atención médica, sin embargo, no fue posible y falleció, lo cual le generó sentimientos de impotencia. Superar la pérdida le ha sido difícil ya que considera injusto que no se haya otorgado a su familiar la atención médica que requería. Piensa que de haber recibido atención médica oportuna se habría evitado su muerte.
La mujer víctima indirecta 11, madre de la víctima directa 8, realizó esfuerzos para lograr que se le brindara atención médica, por lo que acudió a diversas instancias y realizó escritos para las autoridades, pero no pudo hacer más y su familiar falleció. Considera que su hijo víctima directa 8 era joven y de haber sido atendido oportunamente habría mejorado.

Caso 9. Expediente: CDHDF/II/121/MHGO/17/P8269

Víctima directa: Víctima directa 9

Víctima indirecta: Víctima indirecta 12

La víctima directa 9, hombre adulto en la quinta década de la vida, originario y residente de la Ciudad de México, se encontraba privado de libertad en el RPVN de la SSP, dependiente en esa época de la SGDF y actualmente de la SSCCDMX.
El 22 de diciembre de 2015 acudió a la UMRPVN por presentar odinofagia, tos seca y fiebre no cuantificada, por lo que se estableció el diagnóstico de Faringoamigdalitis, infección en vías urinarias y micosis, otorgando tratamiento. El 8 de febrero de 2016 la víctima directa 9 se presenta otra vez por un cuadro similar, brindándosele nuevamente tratamiento a base de antibiótico.
Aunque en fechas posteriores la víctima directa 9 se presentó en la UMRPVN por otros padecimientos, fue hasta el 11 de agosto de 2017 que refirió nuevamente la presencia de odinofagia, malestar general, tos seca de 15 días de evolución y disuria a nivel cardiopulmonar sin compromiso, estableciéndose el diagnóstico de Faringoamigdalitis e infección de vías urinarias, prescribiendo amikacina y solicitando estudios de laboratorio con cita en un mes con resultados.
El 14 de noviembre de 2017, la víctima directa 9 acudió a la UMRPVN refiriendo la presencia de tos crónica de predominio nocturno, de tres semanas de evolución, con expectoración mucosa, incrementando en los últimos siete días, fiebre de predominio nocturno, dificultad para respirar al hacer pequeños esfuerzos y pérdida de peso en los últimos tres meses. A la exploración se le encontró con ruidos ventilatorios con marcada disminución media y basal, sin fenómenos agregados, con tiraje intercostal bajo, por lo que es referido al HGDRL.
A su ingreso a dicho nosocomio se describieron campos pulmonares limpios, con buena ventilación, considerando como diagnóstico descartar EPOC, por lo que se realizó placa de RX en la que se identificó patrón pulmonar de neumopatía intersticial difusa, con patrón de fibrosis pulmonar bilateral, por lo que se determinó su egreso del hospital con indicación de corroborar tos crónica por Neumología y realizar BAAR.
Diez días después de haber sido valorado en el HGDRL, el 25 de noviembre de 2017, la víctima directa 9 acudió a la UMRPVN refiriendo dificultad respiratoria de ocho días de evolución, con hipoventilación generalizada, sin agregados, principalmente a nivel basal izquierdo, motivo por el cual pasó a sala de observación con tratamiento con broncodilatador. Posteriormente se indica alta por mejoría, con tratamiento antibiótico y broncodilatador y se ordenó nuevamente la realización de BAAR para descartar tuberculosis pulmonar.
El 28 de noviembre de 2017, la víctima directa 9 acudió a la UMRPVN por referir nuevamente dificultad para respirar, fiebre no cuantificada, tos con expectoración verdosa de tres días de evolución, con saturación de oxígeno del 56%, a nivel pulmonar en hemitórax izquierdo con estertores bilaterales, sin sibilancias, vibraciones vocales aumentadas, movimientos de amplexión y amplexación aumentados y tiros intercostales, además de taquicardia, considerando los diagnósticos de dificultad respiratoria probablemente secundaria a Neumonía, por lo que es referida al HGDRL. Se identifica que apenas un día antes había iniciado tratamiento indicado desde el 25 de noviembre de 2017.
Durante la revisión de ingreso al HGDRL se le encuentra con movimientos respiratorios superficiales incrementados en frecuencia, ruidos respiratorios disminuidos de forma bilateral, con estertores gruesos crepitantes de predominio izquierdo, con riesgo alto de desarrollar Neumonía, con esputo purulento, empeorando la disnea, por lo que se decide manejo con antibiótico de manera empírica. Se observa en placa de RX patrón intersticial e imagen de consolidación pulmonar izquierda; presenta insuficiencia respiratoria tipo I, con altas probabilidades de requerir manejo avanzado de vías respiratorias.
Durante las primeras horas de estancia intrahospitalaria se consideran los diagnósticos de Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda moderada, lesión renal grado I, Neumonía adquirida en la comunidad, probable tuberculosis pulmonar, requiriendo manejo avanzado de vías aéreas con ventilación mecánica, con presencia a nivel pulmonar de estertores subcrepitantes infraescapulares del lado derecho y apicales izquierdos, con presencia de foco de infección a nivel pulmonar.
El 29 de noviembre de 2017 se decidió el ingreso de la víctima directa 9 al servicio de terapia intensiva recibiéndolo con efectos de sedación a nivel de cuello con cadenas ganglionares presentes, a nivel de tórax con presencia de estertores crepitantes bibasales de predominio derecho y disminución de los ruidos respiratorios, sibilancias en ambos hemitórax, observando en RX y TAC de tórax la presencia de lesiones cavernosas a nivel apical bilateral y atelectasias en pulmón derecho, considerando los diagnósticos de ingreso a ese servicio Neumonía asociada a cuidados de salud, Tuberculosis pulmonar, Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda leve, desnutrición severa, desequilibrio electrolítico y Choque séptico con punto de partida pulmonar.
Es hasta el 30 de noviembre de 2017 que se recibieron los resultados de BAAR positivos a Tuberculosis fue que se estableció este diagnóstico, por lo que hasta ese momento se inició el tratamiento antifímico a través de sonda y se indica la continuación de manejo antimicrobiano, con pronóstico incierto, con los diagnósticos de Tuberculosis pulmonar, choque séptico de partida pulmonar, hiperkalemia y acidosis metabólica.
El 4 de diciembre de 2017 se decidió tomar nueva muestra de baciloscopia, así como empezar a disminuir la sedación para iniciar el protocolo de retiro de ventilación.
El 6 de diciembre de 2017 se retiró la sedación, presentando apertura palpebral y movilidad de las extremidades, pasando a un nuevo modelo de ventilación; por la tarde la víctima directa 9 presentaba aumento de la mecánica respiratoria con presencia de estertores bibasales, además de taquipnea y taquicardia; durante la madrugada del 7 de diciembre, debido al aumento de la mecánica respiratoria y a la taquicardia, se volvió a manejar la ventilación mecánica.
A pesar del tratamiento, la víctima directa 9 continuó con mal pronóstico para la vida y la función; el 10 de diciembre de 2017 presentó abundantes secreciones purulentas, aumento de recuento leucocitario y aumento de parámetros de ventilación mecánica, considerándose muy grave al paciente, con pronóstico malo para la vida y la función a corto plazo. A las 03:40 horas del 11 de diciembre de 2017 presentó parada cardiaca, asistolia en el monitor, por lo que se le dieron maniobras de reanimación básicas y avanzadas por aproximadamente 20 minutos, sin retorno de la circulación espontánea, declarando el fallecimiento de la víctima directa 9 aproximadamente a las 04:00 horas, con los diagnósticos de Sepsis de origen pulmonar, Tuberculosis pulmonar, Neumonía asociada a ventilación mecánica, Desequilibrio ácido base y Desnutrición proteico calórica.
Con base en el Dictamen sobre presuntas violaciones al derecho a la salud sobre el caso de víctima directa 9, elaborado por personal de la DSMP de la CDHCM, existió una deficiente atención médica de la víctima directa 9 en la UMRPVN por no considerar el cuadro y la probable etiología (Tuberculosis), por lo que su muerte fue consecuencia de dispraxis médica por parte del personal médico adscrito a dicha Unidad, por no considerar el diagnóstico de Tuberculosis en tiempo.

Afectaciones psicoemocionales a la víctima indirecta 12

La mujer víctima indirecta 12, sufre afectaciones emocionales ante la muerte de su hijo víctima directa 9. Mientras permaneció enfermo coadyuvó con algunos insumos que se le solicitaron y lo apoyó visitándolo y llevándole alimentos que consideraba podría fortalecer su estado de salud. Cuando se presentó el fallecimiento tuvo que hacer frente a los gastos funerarios, con el apoyo de algunos familiares.
Derivado de la pérdida de su hijo, además de los gastos generados, se vio afectada emocionalmente, sintió tristeza y pocos deseos de hacer las cosas, sin que haya recibido o buscado atención especializada.

Caso 10. Expediente: CDHUO/II/121/IZTP/18/P1232

Víctima directa: Víctima directa 10

Víctima indirecta: Víctima indirecta 13

La víctima directa 10, hombre adulto en la quinta década de la vida, originario y residente de la Ciudad de México, se encontraba privado de libertad en el RPVO de la SSP, dependiente entonces de la SGCDMX y actualmente de la SSCCDMX.
Tenía como antecedente la realización de laparotomía exploradora de abdomen en los años 2012 y 2015. El 6 de febrero de 2018 acudió a la UMRPVO por presentar dolor y distensión abdominal, náuseas y vómito, indicándosele tratamiento farmacológico. El 13 de febrero de 2018 acudió nuevamente a la UMRPVO por continuar con la misma sintomatología, a la que se agregó ausencia de evacuaciones; posteriormente, el 15 de febrero de 2018 se presentó nuevamente refiriendo la misma sintomatología, a la que se sumó eructos continuos, flatulencias y mareos, siendo hasta 10 días después de haber iniciado con los síntomas, que la víctima directa ingresó al área de observación de esa instancia médica como paciente, donde permaneció dos días y hasta el 17 de febrero de 2018 fue referido al HGRI, con el diagnóstico de síndrome doloroso abdominal.
A su ingreso al servicio de Urgencias se estableció como probable diagnóstico oclusión intestinal, por lo que se le realizaron estudios de laboratorio y gabinete para corroborar diagnóstico y el 21 de febrero de 2018 se llevó a cabo intervención quirúrgica, donde se hallaron múltiples adherencias en la cavidad abdominal y estenosis de intestino delgado que requirió resección intestinal de 12 centímetros, por lo que la víctima presentó respuesta adecuada al tratamiento quirúrgico reportando dolor leve a moderado a nivel de sitio quirúrgico, con estabilidad hemodinámica y canalización de gases.
El 25 de febrero de 2018 a las 11:00 se anotó que la víctima directa 10 presentaba salida de aproximadamente 520 cc de material intestinal en 24 horas; 6 horas más tarde se detectó mediante radiografías la presencia de aire subdiafragmático, dilatación de asas intestinales y 300 cc de gasto en 24 horas en sonda nasogástrica. Para el 26 de febrero de 2018, a las 09:00, presentó fiebre, por lo que se estableció el diagnóstico de abdomen agudo probablemente secundario a dehiscencia de anastomosis, por lo que programó reintervención quirúrgica “en cuanto se disponga de tiempo quirúrgico”, procedimiento que se llevó a cabo hasta las 21:00 horas, con hallazgo aproximado de 1500 cc de líquido intestinal en cavidad abdominal, oclusión intestinal secundaria a torsión de raíz de mesenterio, múltiples parches isquémicos, a lo largo del intestino delgado, perforación y necrosis del sitio de anastomosis.
En la nota médica de las 22:30 horas del 26 de febrero de 2018 se indicó que se había proyectado laparotomía exploradora más probable ileostomía con diagnóstico de choque séptico más acidosis metabólica secundaria a perforación intestinal en zona de anastomosis. En tanto que la cirugía realizada fue laparotomía exploradora más lavado de cavidad, realización de ileostomía y colocación de bolsa de Bogotá, además de colocación de catéter venoso central, la víctima directa 10 fue reportada en estado grave con acidosis metabólica y choque séptico, por lo que se decidió su envío a la unidad de cuidados intensivos y el paciente presenta paro cardiorrespiratorio, iniciándose maniobras de reanimación sin lograr revertir el paro, estableciendo como hora de defunción las 23:10 del 26 de febrero de 2018.
Es de señalar que la atención médica brindada a la víctima directa 10 en la UMRPVO fue deficiente al no haber un seguimiento médico adecuado del dolor abdominal que presentó, tardando al menos 10 días en identificar datos clínicos de oclusión intestinal, lo que condicionó retraso en su traslado a una unidad de segundo nivel de atención, omitiendo así garantizar una atención médica oportuna y de calidad.
De igual manera, la atención médica brindada en el HGRI a la víctima directa 10 para el diagnóstico, seguimiento y tratamiento fue deficiente, ya que tardó 48 horas en realizar un procedimiento quirúrgico en un paciente con abdomen agudo secundario a torsión de raíz de mesenterio, necrosis, perforación intestinal y sepsis abdominal, por lo que existe un nexo causal entre este retraso y su muerte.
Aunado a lo anterior, se observaron deficiencias en la integración del expediente clínico en la UMRPVO y en el HGRI, según se concluye en el dictamen sobre el caso de la víctima directa 10, elaborado por personal adscrito a la DSMP de la CDHCM.

Afectaciones psicoemocionales a la mujer víctima indirecta 13

La mujer víctima indirecta 13, sufre afectaciones emocionales ante la muerte de su hijo víctima directa 10.
Durante el periodo que estuvo enfermo su familiar, permaneció atenta a su situación, visitándolo de manera constante cada fin de semana, proveyéndole insumos para su alimentación. En el transcurso de su enfermedad se mantuvo pendiente, tanto en la UMRPV como en el hospital. Cuando su familiar falleció no contaba con recursos para el servicio funerario, por lo que tuvo que pedir prestado para sufragar el gasto. Desde el fallecimiento de su familiar siente afectada su salud emocional, sin que haya tenido algún tipo de apoyo.

Caso 11. Expediente: CDHDF/II/121/GAM/18/P4229

Víctima directa: Víctima directa 11

Víctimas indirectas: Víctima indirecta 14, Víctima indirecta 15 y Víctima indirecta 16

La víctima directa 11, hombre adulto en la cuarta década de la vida, originario y residente de la Ciudad de México, se encontraba privado de libertad en el RPVS de la SSP, dependiente de la SGCDMX y actualmente de la SSCCDMX.
El 25 de abril de 2018, alrededor de las 21:25 fue encontrado tirado en un pasillo, por lo que fue trasladado por la brigada del RPVS a la UMRPVS. Siendo las 22:40 horas se decidió su traslado al HGDRL de la DGSMU de la SEDESA), con diagnóstico de Deterioro Neurológico vs. Intoxicación a sustancias psicoactivas, de acuerdo con la hoja de referencia y contrarreferencia; no obstante, fue hasta las 00:00 horas que el traslado se materializó, según se desprende de la nota de defunción suscrita por personal de la UMRPVS.
Cuando la ambulancia que trasladaba a la víctima directa 11 llegó al HGDRL el servicio de Urgencias se encontraba saturado, situación que fue informada al personal de seguridad y custodia del RPVS encargado del traslado de la víctima, indicándole el personal del hospital que tendría que ser canalizado a otra unidad, por lo que emprendieron el regreso al RPVS, a donde ingresaron siendo las 01:35 horas, de acuerdo con el informe elaborado por el personal que participó en el mencionado traslado.
La víctima directa 11 fue llevada a la UMRPVS, encontrándolo a la inspección con espuma en la cavidad nasal y bucal y a la exploración física sin signos vitales, desconociéndose en ese momento la causa de su deceso, de acuerdo con lo asentado en la nota de defunción y fue posteriormente cuando se estableció que falleció de congestión visceral generalizada consecutivo a hemorragia cerebral no traumática, debido a un aneurisma intracraneal roto, en un sujeto con hipertrofia de fibras miocárdicas y edema pulmonar, conclusión establecida en el protocolo de necropsia y su ampliación, elaborada por el INCIFO.
De acuerdo con el dictamen elaborado por la DSMP de la CDHCM, en el caso de la víctima directa 11 la atención que se le proporcionó en la UMRPVS no fue adecuada por no establecer un diagnóstico presuntivo y no gestionar de manera idónea la referencia a un hospital con mayor nivel resolutivo, pues al sospechar deterioro neurológico el paciente debió ser canalizado a una institución que contara con los servicios de Neurocirugía o Neurología, servicios que no proporcionaba el Hospital General Dr. Rubén Leñero a donde fue referido; en tanto que si se sospechó de una intoxicación por sustancias lo adecuado sería su envío a un Centro Toxicológico, de manera que la valoración clínica del personal de la UMRPVS también fue deficiente.
En cuanto al HGDRL, aunque recibió a la víctima directa 11, no le brindó ningún tipo de atención médica, limitándose a informar al personal que lo trasladó que el servicio de Urgencias estaba saturado, faltando a lo establecido en las normas y protocolos y faltando a la Lex Artis Médica Ad Hoc.
El fallecimiento de la víctima directa 11 tuvo como causa hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurisma, teniendo como factor determinante las deficiencias en la atención médica, según se establece en el dictamen de presuntas violaciones al derecho a la salud sobre el caso, realizado por la DSMP de la CDHCM.

Afectaciones psicoemocionales a las víctimas indirectas 14, 15 y 16

Las víctimas indirectas 14, 15 y 16, sufren afectaciones emocionales ante la muerte de la víctima directa 11.
La mujer víctima indirecta 14, madre de la víctima directa 11, es una persona que vive con enfermedades crónico degenerativas. Cuando ocurrió el fallecimiento de su hijo no contaba con recursos para los gastos funerarios y tuvo que pedir un préstamo, además de que contó con el apoyo de sus vecinos ante su insolvencia económica.
Desde entonces se hizo cargo de su nieta adolescente víctima indirecta 15 y de su nieto también adolescente víctima indirecta 16, quienes tuvieron que reorganizar su vida ante la ausencia definitiva de su padre, quien proveía los recursos económicos para su manutención con su trabajo como artesano. Por la falta de recursos económicos la víctima indirecta 16 tuvo que ingresar a trabajar, en tanto que la mujer víctima indirecta 15 no ha podido retomar sus estudios.

Caso 12. Expediente: CDHDF/II/121/GAM/18/P6006

Víctima directa: Víctima directa 12

La víctima directa 12, hombre adulto en la quinta década de la vida, originario y residente de la Ciudad de México, privado de libertad en el RPVN de la SSP, dependiente en esa época de la SGDF y actualmente de la SSCCDMX.
Tenía antecedentes de vivir con Diabetes mellitus tipo 2 en control, Hipertensión arterial sistémica en control y pie diabético derecho (herida en pie derecho entre 4-5 dedos, con exposición tendinosa). En noviembre de 2016 fue tratado con lavados quirúrgicos, presentando evolución favorable y cicatrización por personal adscrito de la UMRPVN.
El 20 de octubre de 2017 acudió a la UMRPVN por presentar sensibilidad disminuida en primer ortejo izquierdo y lesiones superficiales con secreción serosa en base de primer articulación metatarso falángica y en borde de talón izquierdo, indicando como tratamiento captopril, metformina, complejo B, Pentoxifilina, ácido acetilsalicílico, gabapentina, dicloxacilina, estudios de laboratorio, estableciendo cita en un mes, la cual no se llevó a cabo.
Fue hasta el 29 de mayo de 2018 que la víctima directa 12 acudió a la UMRPVN por presentar úlcera en región plantar izquierda de 1.3 x 1 cm aproximadamente en base de articulación metatarsofalángica de 2º y 3er ortejos, por lo que se le envió a clínica de heridas del Hospital General Dr. Rubén Leñero para valoración y manejo con cita en un mes. El 29 de junio de 2018 acudió nuevamente a la UMRPVN y se indicó que ya estaba siendo manejado en la clínica de heridas por lo que no se determinó dar algún tratamiento o atención.
El 11 de julio de 2018, la víctima directa 12 es recibida en el área de Urgencias de la UMRPVN, refiriendo la nota médica que presentaba úlcera en pie izquierdo de tres meses de evolución, manejado en clínica de heridas del HGDRL, encontrándose con dolor intenso en pie izquierdo, con secreción fétida y aumento de volumen, con edema hasta tobillo, con eritema e hipertemia local, con dolor intenso a la palpación, pulsos presentes, con úlcera a nivel de 2º y 3er metatarsiano, con secreción seropurulenta, moderada, fétida, estableciendo impresión diagnóstica de pie diabético izquierdo, diabetes mellitus e hipertensión arterial sistémica, por lo que se indica hospitalización para impregnación y se solicita cultivo de la secreción.
La víctima directa 12 se observó el 13 de julio de 2018 con edema en dorso de pie izquierdo, hiperémico, con godete positivo, hipertérmico con crepitación, úlcera en 4º y 5º ortejo, con salida de secreción muy fétida, pulsos periféricos muy débiles, por lo que en esa misma fecha fue nuevamente referido al HGDRL.
A su ingreso a la institución médica de segundo nivel, se observó a la víctima directa 12 con lesión en planta de pie izquierdo con lesión de 4º ortejo de pie izquierdo con secreción fétida, por lo que se indicó metronidazol, ceftriaxona, Doppler de miembro pélvico izquierdo, interconsulta a traumatología y Ortopedia y Medicina Interna. El 14 de julio se solicita nuevamente Doppler de miembro pélvico izquierdo, es espera de valoración por ortopedia.
El 15 de julio de 2018, la víctima directa 12 continúo en hospitalización y fue valorada por el servicio de Ortopedia del HGDRL, asentándose que aún no se contaba con radiografía de pierna y pie izquierdos, Doppler ni tiempos de coagulación para completar protocolo. El 17 de julio de 2018 fue revalorado por el mismo servicio y donde se describió contar con radiografía con presencia de gas a nivel de 4º u 5º metatarsiano izquierdo y se solicitó valoración por anestesiología para solicitar tiempo quirúrgico.
El 19 de julio de 2018 fue practicada a la víctima directa 12 amputación transtibial de extremidad pélvica izquierda, permaneciendo hospitalizado hasta el 25 de julio de 2018 cuando se ordenó su alta, con indicación de cubrir con vendaje elástico y tratamiento con cefalexina, dabigatrán, pregabalina y paracetamol. A su ingreso a la UMRPVN se encontró con muñón de miembro pélvico izquierdo limpio y bien afrontado, sin hiperemia ni hipertemia, evolucionando satisfactoriamente por lo que el 18 de agosto de 2018 se ordenó su alta.
De las conclusiones de la opinión médica sobre el caso de la víctima directa 12, emitida por personal adscrito a la DSMP de la CDHCM, durante la atención médica otorgada a la víctima directa 12 en la UMRPVN se observaron deficiencias, toda vez que no fue referido a los servicios de Medicina Interna ni Angiología, como lo establece la literatura y normatividad médica, además de que no hubo un adecuado seguimiento y, los procedimientos de referencia y contrarreferencia no se ajustaron a la normatividad correspondiente, dado que no se encontraron integradas al expediente clínico las notas de contrarreferencia. En el mismo sentido, en algunas ocasiones las valoraciones médicas se realizaron sin contar con el expediente clínico, lo que tuvo como consecuencia que no se consideraran los antecedentes ni la evolución ni el manejo previo de la víctima directa 12.
Asimismo, la atención brindada a la víctima directa 12 en el HGDRL se observó deficiente porque no se apegó a la Guía de Práctica Clínica para el Manejo Integral del pie diabético en adultos en el segundo nivel de atención, toda vez que, mientras estuvo hospitalizado, a partir del 13 de julio de 2018, en ningún momento fue valorado por Medicina Interna, como estaba indicado y tampoco le fue realizado el ultrasonido Doppler de extremidades inferiores, no se realizó cultivo de herida y existió retraso en la toma de Rayos X de la extremidad, de tal suerte que fue intervenido seis días después de su ingreso, por presentar gas en la lesión desde su ingreso, lo que constituía una urgencia. De manera adicional, también se observaron deficiencias en la integración del expediente clínico, dado que no se encontraron notas médicas, notas de evolución ni evidencia de que se hubieran realizado los estudios clínicos, de laboratorio y gabinete para establecer las características de la úlcera.
Derivado de la amputación transtibial izquierda que sufrió la víctima directa 12, presentó dificultad para conciliar el sueño, se sintió enojado y renuente a ir a su dormitorio para evitar las burlas de sus compañeros, lo que ameritó que recibiera atención por Psicología y Psiquiatría por cursar episodio depresivo.

Caso 13. Expediente: CDHDF/II/121/XOCH/18/P6694

Víctima directa: Víctima directa 13

Víctimas indirectas: Víctima indirecta 17 y Víctima indirecta 18

La víctima directa 13, hombre adulto en la sexta década de la vida, originario y residente de la Ciudad de México, se encontraba privado de libertad en el RPVS de la SSP, dependiente de la SGCDMX y actualmente de la SSCCDMX.
El 9 de agosto de 2018, la víctima directa 13 acudió al área de consulta externa de la UMRPVS por presentar dolor muscular, debilidad muscular y fatiga, así como lumbalgia, de tres semanas de evolución. A la exploración física se encontró con elevación de la presión arterial y fiebre, datos de infección de la faringe y dolor al percutir sobre la espalda baja del lado izquierdo del paciente, con diagnóstico de probable infección de vías urinarias y faringitis y se le otorgó tratamiento a base de antibiótico, antiséptico urinario y analgésico antipirético, además de control de temperatura por medios físicos.
El 10 de agosto nuevamente acudió a la Unidad y refirió dolor al tragar y tos productiva, además la víctima directa 13 mencionó que no estaba tomando fenazopiridina por inexistencia, por lo cual el médico tratante cambió el tratamiento a ambroxol (mucolítico) y dicloxacilina (antibiótico). En la primera nota de atención con la que cuenta esta Comisión se observó que se incluyó el registro de los signos vitales y la exploración física, no obstante, en la segunda nota esto fue omitido, aun cuando esta información era necesaria para tener una adecuada valoración de la evolución del paciente.
Tres días después, el 13 de agosto de 2018, la víctima directa 13 acudió nuevamente a la UMRPVS, por presentar dificultad respiratoria, intolerancia a la vía oral y pérdida de peso, por lo que se realizó referencia al servicio de Urgencias del HGTL, a efecto de descartar proceso infeccioso pulmonar. A su ingreso a dicha unidad hospitalaria se le encontró delgado, pálido, parcialmente hidratado, con datos de dificultad respiratoria, taquicárdico, campos pulmonares murmullo vesicular disminuido a nivel de hemitórax izquierdo, con impresión diagnóstica de dificultad respiratoria a descartar proceso infeccioso pulmonar, con la anotación del personal del HGTL de no contar con rayos X, otorgándosele tratamiento.
El 14 de agosto de 2018 fue contrarreferido a la UMRPVS, estableciendo como diagnóstico de egreso infección en vías respiratorias altas, faringoamigdalitis, infección de vías urinarias en tratamiento, sin que exista evidencia de que la víctima directa 13 haya recibido valoración médica en dicha unidad posterior a su egreso del HGTL, lo que demostró omisión en su cuidado, principalmente para verificar el estado de salud en el que se encontraba en ese momento, contrariando lo establecido en el Manual de Referencia y Contrarreferencia de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México.
El 16 de agosto de 2018, la víctima directa 13 acudió de nueva cuenta a la UMRPVS por presentar dificultad respiratoria de pequeños esfuerzos de una semana de evolución que se exacerbó dos días previos, donde se le observó facie con cianosis peribucal y palidez de tegumentos, faringe hiperémica, precordio rítmico, taquicárdico, campos pulmonares con sibilancias y estertores bilaterales, saturación de O2 58%, por lo que se realizó su referencia al HECMDBD, para valoración y manejo y así poder descartar bronconeumonía. En dicho hospital fue valorado médicamente y se le inició tratamiento con base en antibiótico y broncodilatador, además de apoyo con oxígeno y se realizó referencia al HGTMT por falta de espacio físico. En consecuencia, la víctima directa 13 fue regresada al RPVS y no existe evidencia documental de que se haya realizado valoración médica en la UMRPVS, posterior a su egreso del HECMDBD, constituyendo esto nuevamente una omisión de cuidado hacia el paciente, principalmente por la gravedad en que se encontraba en ese momento.
La víctima directa 13 fue valorada el 17 de agosto de 2018 en la UMRPVS, ocasión en que se le encontró pálida, diaforética, taquicárdica con datos sugerentes de dificultad respiratoria severa; refirió enfermedad diarreica crónica atendida en múltiples ocasiones con tratamiento farmacológico sin encontrar mejoría. Refirió vómitos en numerosas ocasiones, de características verde acuoso y de muy mal olor, por lo que se realiza referencia al HGDRL, al que ingresó alrededor de las 18:57 de la misma fecha, encontrándolo con proceso infeccioso pulmonar y con evacuaciones disminuidas de consistencia, pero sin criterios de choque en ese momento, únicamente con dificultad respiratoria leve, indicándose estudio radiográfico para corroborar proceso infeccioso pulmonar y valoración de ingreso a observación.
Encontrándose en el área de estudios radiográficos, la víctima directa 13 inició de manera súbita con dolor torácico y palidez, con posterior pérdida súbita del estado de alerta, por lo que ingresó de inmediato al área de reanimación, donde se le detectó sin presencia de pulso ni frecuencia cardiaca, iniciándose manejo con reanimación avanzada, sin que se haya logrado el restablecimiento de la circulación espontánea, por lo que se declaró como hora de fallecimiento las 19:30 horas, teniendo como diagnóstico infarto agudo al miocardio de 15 minutos de evolución y choque cardiogénico de 10 minutos de evolución, señalando que se daría aviso al Ministerio Público, lo cual de acuerdo con la evidencia con la que cuenta esta Comisión no se llevó a cabo, por lo que tampoco se realizó protocolo de necropsia, según se desprende del informe del INCIFO.
De acuerdo con el dictamen sobre presuntas violaciones del derecho a la salud de la víctima directa 13, emitido por personal médico adscrito a la DSMP de la CDHCM, en cada contrarreferencia personal de la UMRPVS debió revalorar médicamente a la víctima directa 13, como parte del manejo integral de la atención médica, principalmente por haber acudido a un servicio de Urgencias, configurándose una omisión de cuidado. Por otra parte, al requerir la referencia de una unidad hospitalaria a otra unidad hospitalaria con mayor capacidad resolutiva (en este caso espacio físico) el HECMDBD debió haber girado oficio de solicitud y viceversa. Al omitir este procedimiento señalado en el Manual de Referencia y Contrarreferencia de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México se provocó retraso en la atención médica de la víctima directa 13, incrementando el riesgo de muerte.
Siguiendo el dictamen mencionado, se observaron deficiencias e inconsistencias en la nota médica de las 00:00 del 14 de agosto de 2018, elaborada en el HGTL, la cual integra información contradictoria. Además, de dicha nota se desprenden datos que reflejan el estado de gravedad en el que se encontraba el paciente desde el punto de vista médico y que realmente no tenía las condiciones clínicas para ser egresado y trasladado a la UMRPVS y fue hasta el 16 de agosto de 2018, 67 horas después, que la víctima directa 13 fue referida al HECMDBD, siendo las 19:00 horas.
No obstante el estado general que presentaba la víctima directa 13, a su ingreso a las 00:38 horas del 17 de agosto, el HECMDBD la valoró y diagnosticó Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica exacerbada y Neumonía Adquirida en la Comunidad, estableció manejo inicial, realizando referencia al HGTMT, por falta de espacio físico, sin que se realizara el traslado interhospitalario, regresando el paciente al RPVS.
Luego, aproximadamente 13 horas después, siendo las 13:29 horas se realizó referencia al HGDRL, al cual arribó el paciente a las 18:57, esto sin que exista evidencia documental de que se hayan realizado los trámites previstos en el Manual de Referencia y Contrarreferencia, lo que condicionó retraso en la atención médica de la víctima directa 13, además de que no existe constancia de que el tratamiento indicado se haya llevado a cabo.
A pesar de tratarse de un caso médico legal, no existe registro del ingreso al INCIFO del cuerpo de la víctima directa 13 para llevar a cabo el protocolo de necropsia, lo cual dio como consecuencia que no sea posible establecer con certeza la causa de la muerte.

Afectaciones psicoemocionales a las víctimas indirectas 17 y 18

Las víctimas indirectas 17 y 18, sufren afectaciones emocionales ante la muerte de la víctima directa 13.
La mujer víctima indirecta 17 se vio afectada por el fallecimiento de su hijo debido a que no recibió información u orientación sobre lo ocurrido y desconocía qué hacer o a quién acudir. No contaba con recursos económicos, ya que la víctima directa 13 era quien la apoyaba económicamente con el trabajo que realizaba como artesano y cargando bolsas en el centro de reclusión los días de visita.
Derivado del estado emocional en el que se encontró, durante varios meses consumió bebidas alcohólicas, hasta que buscó ayuda acudiendo a un Centro de Integración Juvenil donde recibió apoyo psicológico y psiquiátrico y actualmente se encuentra mejor, pero sin lograr resignarse ya que tenía la expectativa de que su hijo estaba próximo a obtener su libertad y habían hecho planes para su vida futura, los cuales ya no se concretaron.
La víctima indirecta 18 se vio afectada emocionalmente ya que la víctima directa era su hermano y se encontraba próximo a obtener su libertad. Le correspondió hacer frente a los gastos funerarios para realizar el sepelio de acuerdo con sus costumbres. Asimismo, ha estado presente como apoyo de la mujer víctima indirecta 17.

Caso 14. Expediente: CDHCM/II/122/XOCH/20/P6665

Víctima directa: Víctima directa 14

Víctima indirecta: Víctima indirecta 19

La víctima directa 14, persona adulta mayor en la séptima década de la vida, residente de la Ciudad de México, se encontraba privado de libertad en el RPVS de la SSP, dependiente en esa época de la SGCDMX y actualmente de la SSCCDMX.
Con antecedentes de diabetes mellitus e hipertensión inició su atención médica en la UMRPVS el 20 de febrero de 2019, con control mensual para los padecimientos crónicos que presentaba, continuando en los meses subsecuentes hasta el 14 de noviembre de 2019, fecha en la que refirió odinofagia, tos con expectoración verdosa y malestar general de una semana de evolución, estableciendo impresión diagnóstica de diabetes mellitus controlada, hipertensión arterial, insuficiencia venosa periférica, gonalgia izquierda, rinofaringitis y tiña pedís.
Posteriormente, el 9 de diciembre de 2019 acudió a la cita mensual de control, en la que refirió odinofagia, tos con expectoración verdosa y malestar general de una semana de evolución, estableciéndose impresión diagnóstica de diabetes mellitus controlada, hipertensión arterial, insuficiencia venosa periférica, gonalgia izquierda, rinofaringitis y tiña pedís.
El 16 de diciembre de 2019 acude a la UMRPVS por referir estreñimiento agudizado de tres días de evolución, tipo cólico intermitente que ocasiona dolor intenso con aumento importante de rigidez abdominal, peristalsis aumentada, por lo que se decide su referencia al Hospital General Ajusco Medio (en adelante HGAM) para valoración integral y descartar oclusión intestinal. Siendo las 23:09 horas, la víctima directa 14 fue valorada, ocasión en la que refirió dolor abdominal de tres días de evolución, tipo cólico intermitente, teniendo como antecedente estreñimiento crónico, por lo que se realiza RX de abdomen en donde solo se observa materia fecal en colon descendente, no dilatación de asas o niveles hidroaéreos, por lo que se decide alta del servicio con indicación de Psyllium plantago cada 12 horas.
La víctima directa 14 acudió el 2 de enero de 2020 nuevamente a cita de control mensual en la UMRPVS, en la que refirió odinofagia, tos con expectoración verdosa de una semana de evolución, estableciendo impresión diagnóstica de diabetes mellitus controlada, hipertensión arterial, insuficiencia venosa periférica, gonalgia izquierda, rinofaringitis y tiña pedís y plan de tratamiento con itraconazol cápsulas 100 mg vía oral cada 24 horas por 30 días. De igual manera, el 3 de marzo de 2020 acude a control mensual y refiere pirosis, caída de su plano de sustentación en la misma fecha, ocasionándole excoriación en región plantar de pie derecho, con impresión diagnóstica de diabetes mellitus controlada, hipertensión arterial, insuficiencia venosa periférica, gonalgia izquierda, rinofaringitis y tiña pedís indicando tratamiento con itraconazol cápsulas 100 mg vía oral cada 24 horas por 30 días y el 14 de abril de 2020 acude también con igual resultado y mismo plan.
El 2 de mayo acudió nuevamente a consulta la víctima directa 14 refiriendo dolor en abdomen desde una hora previa a la consulta, posterior a la ingesta de alimento, por lo que después de la valoración, se diagnostica síndrome de colon irritable indicando plan de tratamiento con base en metoclopramida y naproxeno.
Posteriormente, el 27 de junio de 2020 acudió a consulta por presentar desde 15 días previos dolor en abdomen con distensión abdominal y sensación de masa en epigastrio, así como estreñimiento ocasional, por lo que es valorado integrando impresión diagnóstica de masa en epigastrio de comportamiento incierto, por lo que indica manejo con clonixinato de lisina y solicita ultrasonido abdominal.
En la cita de control mensual de 1 de julio de 2020 refirió dolor tipo cólico de leve intensidad, por lo que fue valorado y se tomó placa simple de abdomen, donde se apreció abundante materia fecal en su porción distal, estableciendo impresión diagnóstica de diabetes mellitus controlada, hipertensión arterial, insuficiencia venosa periférica, gonalgia izquierda, rinofaringitis, tiña pedís, indicando plan con itraconazol cápsula 100 mg vía oral cada 24 horas por 30 días.
El 14 de julio de 2020, la víctima directa 14 acudió al servicio de consulta externa de la UMRPVS y refirió dolor de intensidad leve a moderada a nivel de abdomen que incrementaba al sentarse y con la deambulación, así como distensión abdominal desde tres meses antes, encontrando a la exploración abdomen con dolor a la palpación superficial en epigastrio que se irradia a hipocondrio derecho, blando, depresible, con peristalsis presente, sin palpar hepatoesplenomegalia, sin datos de irritación peritoneal, estableciendo impresión diagnóstica de diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica, metástasis hepáticas vs hepatocarcinoma de focos múltiples, ingresando a hospitalización.
El 12 de agosto de 2020, la víctima directa 14 durante su consulta de control mensual de nueva cuenta, refirió tener dolor tipo cólico de leve a moderada intensidad, sensación de plenitud, aerofagia y meteorismo sin otra sintomatología; a la exploración abdomen blando depresible, con dolor a la palpación media y profunda en marco cólico, por lo que el personal médico asentó que se palpaba tumoración de consistencia blanda, normoperistalsis, con descamación en espacios interdigitales de ambos pies, posterior a valoración se establece como impresión diagnóstica diabetes mellitus controlada, hipertensión arterial, insuficiencia venosa periférica, gonalgia izquierda, enfermedad ácido péptica, gastropatía de origen a determinar, tiña pedís, indicándose plan con itraconazol cápsula 100 mg vía oral cada 24 horas por 30 días, se solicita ultrasonido de abdomen con cita en 30 días o antes en caso necesario.
Se realizó el 11 de septiembre de 2020 ultrasonido abdominal en el HGTMT, de cuyos hallazgos se desprendió impresión diagnóstica de metástasis hepática vs hepatocarcinoma de focos múltiples. El 14 de septiembre de 2020, la víctima directa 14 ingresó al área de hospitalización de la UMRPVS, con impresión diagnóstica de metástasis hepáticas vs hepatocarcinoma de focos múltiples.
Es hasta el 17 de septiembre de 2020 que la víctima directa 14 fue referida por primera vez al servicio de Oncología del HJM, encontrándolo a la exploración con tegumentos ictéricos y pálidos, abdomen globoso a expensas de tumoración sólida dolorosa en hipocondrio derecho de aproximadamente 15 cm de diámetro y otro aumento de volumen en mesogastrio de 10 cm de diámetro aparentemente fijo a planos profundos, mate a la percusión, se ausculta peristalsis en las fosas iliacas, sobre tumoración únicamente latido transmitido, ingresando a piso.
El 18 de septiembre de 2020 se realizó la interconsulta al servicio de Nefrología del HJM que indicó que la víctima directa 14 se encontraba actualmente con enfermedad renal crónica agudizada y emitió recomendaciones; además, de volver a ser enviada a interconsulta con el servicio de Endoscopia a quien solicitan ultrasonido de vía biliar extrahepática, así como GGT y fosfatasa alcalina y, posteriormente solicitar nueva interconsulta con resultados de estudios solicitados. En su primer día de hospitalización en el servicio de Oncología se reportó a la víctima directa 14 hemodinámicamente estable y se estableció ruta de atención.
La víctima directa 14 continuó hospitalizada en el HJM, siendo valorado por los servicios de Oncología y Cuidados Paliativos, indicándose el 23 de septiembre de 2020 que había presentado deterioro en su estado general, así como probable choque séptico secundario a estasis biliar provocada por tumor, continúa con antibióticos y medidas de reanimación. señalándole como “Paciente grave con mal pronóstico a corto plazo”. A las 05:00 horas del 24 de septiembre de 2020 la víctima directa 14 presentó persistencia de hipotensión a pesar de que se le realizaron medidas de reanimación, por los que se presentaba al momento somnoliento e hipoactivo y a las 05:35 presentó asistolia que no revierte a pesar de maniobras de reanimación avanzadas, por lo que fue declarada como hora de muerte a las 05:40, con los diagnósticos de acidosis metabólica, sepsis abdominal y tumor hepático.
De acuerdo con el Dictamen de Presuntas Violaciones al Derecho a la Salud sobre el caso de la víctima directa 14 suscrito por personal médico de la Dirección de Servicios Médicos y Psicológicos de esta Comisión de Derechos Humanos de la Ciudad de México, en la atención médica proporcionada a la víctima directa 14 en la UMRPVS se observaron omisiones y deficiencias que influyeron en el deterioro del estado clínico del paciente al no identificar de manera oportuna el padecimiento, lo cual permitió que el tumor avanzara invadiendo otros órganos y generando complicaciones como la enfermedad renal crónica agudizada por falta de vigilancia, lo que llevó a su fallecimiento, al no identificar de manera oportuna la masa abdominal o el aumento de bilirrubinas u otros indicadores de obstrucción de la vía biliar, lo que no permitió otorgar un manejo ni siquiera paliativo, de tal suerte que estas deficiencias se relacionan directamente con las complicaciones y deterioro del estado de salud de la víctima directa 14 y su posterior fallecimiento.

Afectaciones psicoemocionales a la mujer víctima indirecta 19

La mujer víctima indirecta 19, sufre afectaciones emocionales ante la muerte de su hermano víctima directa 14.
Durante el tiempo que permaneció enfermo su familiar ella acudió de manera constante a la visita para llevarle alimentos y dinero para que pudiera alimentarse bien, ya que lo notaba sumamente deteriorado. Además, estuvo pendiente de los pagos de la atención que se le brindó en una institución médica tercer nivel y de llevar los insumos que se requerían para dicha atención. Cuando se presentó el fallecimiento, con el apoyo de sus hermanas, enfrentó los gastos funerarios.
Derivado de la pérdida ha presentado tristeza, llanto y enojo, ya que considera que no se le otorgó a su familiar de manera oportuna la atención médica que hubiera permitido que mejorara su estado de salud.

Secretaría de Salud de la Ciudad de México

PUNTOS RECOMENDATORIOS	TIPO DE ACEPTACIÓN	ESTATUS
Primero. Realizará las acciones necesarias dentro de su competencia, para coadyuvar en la inscripción de las víctimas directas 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13 y 14, así como de las víctimas indirectas 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18 y 19, al Registro de Víctimas de la Ciudad de México. Una vez que la CEAVI genere los Planes de Reparación Integral que procedan, en un plazo no mayor a los 180 días naturales posteriores, ejecutará todas las medidas contenidas en los mismos, bajo los principios de máxima protección, debida diligencia y no victimización secundaria.	Aceptado	Sujeto a seguimiento
Segundo. De manera previa a la emisión de los planes de reparación que, en su caso correspondan, en un plazo que inicie a los 30 días naturales y culmine a los 90 días naturales después de aceptar la Recomendación, gestionará la atención médica y psicológica, desde un enfoque interseccional y diferenciado, que las víctimas directas 3 y 12 requieran, derivado de los hechos victimizantes documentados en el presente Instrumento recomendatorio.	Aceptado	Sujeto a seguimiento
Tercero. En un plazo no mayor a 120 días después de aceptar la Recomendación, realizará lo siguiente: a) Informará y documentará, de ser el caso, los procedimientos administrativos o penales que se hubieren iniciado en contra de personas servidoras públicas de esa Dependencia, por los hechos documentados en el presente instrumento, así como el estado que guardan. b) Dará vista a las autoridades revisoras competentes, de los casos en los que resulte procedente iniciar una investigación, o incluso, de aquellos que, por omisiones, se hayan prescrito. c) Aportará el contenido de la presente Recomendación a las autoridades que estén integrando las investigaciones. Con la finalidad de garantizar los derechos a la verdad y a la justicia, hará del conocimiento del Programa de Lucha Contra la Impunidad, las acciones realizadas.	Aceptado	Cumplido
Cuarto. En un plazo que inicie a los 30 días naturales y culmine a los 365 días naturales después de aceptar la Recomendación, a partir de las evidencias documentadas en el presente instrumento, revisará y, en su caso, modificará la normatividad y procedimientos internos de esa Secretaría, con la finalidad de contar con programas y/o mecanismos para que, de manera periódica, se detecten, controlen y traten los casos de enfermedades infectocontagiosas y crónico-degenerativas de las personas privadas de la libertad en los centros penitenciarios de la Ciudad de México.	Aceptado	Sujeto a seguimiento