Seguimiento a Recomendación 14/2022

La persona Mujer Víctima Directa 1, mujer en los primeros años de la cuarta década de la vida, originaria y residente de la Ciudad de México, se encontraba privada de libertad desde el 9 de marzo de 2017 en el Centro Femenil de Reinserción Social Santa Martha Acatitla (en adelante CFRSSMA), cumpliendo la medida cautelar de prisión preventiva. Era hija de Mujer Víctima Indirecta 1, hermana de las Mujeres Víctimas Indirectas 2 y 3, tía de Niña Víctima Indirecta 4 y pareja sentimental de Mujer Víctima Directa 2.

La persona Mujer Víctima Directa 2, mujer en los primeros años de la cuarta década de la vida, originaria y residente de la Ciudad de México, se encontraba privada de libertad desde el 3 de abril de 2017 en el CFRSSMA, cumpliendo también la medida cautelar de prisión preventiva. Es madre de Mujer Joven Víctima Indirecta 5.

Durante su estancia en el CFRSSMA, la Mujer Víctima Directa 1 fue llamada ante el Comité Técnico en siete ocasiones, de estas, en cinco se determinó imponerle una sanción consistente en traslado temporal por 15 días a una estancia distinta a la habitual. Entre las causas que motivaron esas sanciones se encuentran problemas y agresiones con otras mujeres privadas de libertad y confrontación directa con personal de seguridad y custodia.

En esta tesitura, el 25 de octubre de 2017, el Comité Técnico determinó sancionar a la Mujer Víctima Directa 1, así como a la Mujer Víctima Directa 2 con reubicación temporal por un periodo de 15 días, del 17 al 31 de octubre de 2017, en virtud de lo cual la Mujer Víctima Directa 1 fue ubicada en la estancia A-309 y la Mujer Víctima Directa 2 fue destinada a la estancia A-214.

Por circunstancias no aclaradas por las autoridades penitenciarias, el 27 de octubre de 2017, las Mujeres Víctimas Directas 1 y 2 se encontraban juntas en la estancia A-309, cuando llegó una custodia a pasarles el alimento por debajo de la puerta, lo cual no aceptaron. Posteriormente, cuando pudieron salir solicitaron hablar con la comandante de seguridad para informarle dicha situación, pero la custodia llamó al rondín que llegó para llevarlas por la fuerza a la estancia A-309, donde quedaron juntas, sin que se certificara en ese momento su estado físico ya que se negaron, según se desprende del parte informativo suscrito por personal de seguridad y custodia, aunado al testimonio que rindió durante la entrevista con personal de este Organismo la Mujer Víctima Directa 2.

Pese a su negativa de certificación en ese momento, en el certificado de las 17:00 horas de ese mismo día, la Mujer Víctima Directa 2 fue encontrada con aumento de volumen en ceja derecha, con equimosis morada; asimismo, la Mujer Víctima Directa 1, en la certificación de las 17:06 horas fue encontrada sin lesiones, según consta en los certificados de estado psicofísico correspondientes, suscritos por una médica de la UMCFRSSMA.

El mismo 27 de octubre de 2017, más tarde, a la hora del reparto de los alimentos y la caminata, las Mujeres Víctimas Directas 1 y 2 volvieron a solicitaron hablar con la comandante; sin embargo, fue llamado el rondín para forzarlas a que ingresaran a su estancia, ya que se habían negado, por lo que ambas víctimas fueron subidas “a jalones” y ubicadas por la fuerza, de nueva cuenta juntas en la estancia A-309. A consecuencia de esta intervención del personal de seguridad y custodia, la Mujer Víctima Directa 1 presentó equimosis no sangrantes en mejillas izquierda y derecha, así como en el cuello y múltiples equimosis en hombros derecho e izquierdo, además de costras hemáticas frescas en antebrazos derecho e izquierdo. De igual manera, la Mujer Víctima Directa 2 presentó excoriaciones y equimosis en temporal izquierdo y ambos brazos, según quedó registrado en los certificados de estado psicofísico que les fueron realizados a las víctimas a las 21:13 y 21:22 horas, que en esa misma fecha suscribió personal de la UMCFRSSMA.

Al día siguiente, 28 de octubre de 2017, alrededor de las 14:30 horas, llegaron hasta la estancia A-309 las comandantes, a quienes las Mujeres Víctimas Directas 1 y 2 solicitaron su intervención para denunciar la agresión de habían sufrido el día anterior por parte del rondín y las lesiones que presentaban, a lo que las servidoras públicas se negaron, indicándoles que no harían ninguna denuncia y que entraran a su estancia. Las Mujeres Víctimas Directas 1 y 2 manifestaron que querían denunciar y que, si no, no se iban a meter a la estancia, por lo que fue llamado nuevamente el rondín, según se desprende del parte informativo que da cuenta de los hechos y de la entrevista con personal de este Organismo con la Mujer Víctima Directa 2.

Las Mujeres Víctimas Directas 1 y 2 comenzaron a forcejear con las custodias, llevándoselas por la fuerza. La Mujer Víctima Directa 2 fue bajada a jalones para ubicarla en la estancia A-214. Mientras la llevaban, algunas custodias la agarraban mientras una jefa le propinaba golpes en la nariz y la cabeza con el puño cerrado, además de jalarle el cabello y nuevamente se omitió que se les realizara certificación médica “debido a la alteración en que se encontraban”, de acuerdo con el parte informativo suscrito por una técnica en seguridad.

La Mujer Víctima Directa 2 pudo percatarse de que la Mujer Víctima Directa 1 había caído, sin que la volviera a ver, enterándose de su muerte hasta el 1 de noviembre de 2017, ya que de acuerdo con su dicho permaneció “apandada” durante tres días, en la estancia inundada, sola, sin colchón, sin cobijas ni ropa de abrigo, sin que nadie le dijera nada sobre su compañera, con la que mantenía una relación sentimental desde varios meses antes.

Según se consigna en los partes informativos suscritos por personal de seguridad y custodia, eran alrededor de las 17:20 horas del 28 de octubre de 2017, cuando el personal de seguridad y custodia que se encontraba abriendo las estancias del dormitorio A primer nivel para que las mujeres bajaran a recibir sus alimentos y a la caminata, escuchó ruidos provenientes del tercer nivel y, al dirigirse al lugar, dicho personal escuchó a varias mujeres gritar “jefa, ya se cayó Mujer Víctima Directa 1”, observando que se encontraba tirada en las áreas verdes y que una tira de cobijas estaba atada al ángulo de la reja de protección de una ventana y un hoyo en la misma, solicitando el apoyo de personal paramédico, llamado al que respondió una enfermera y personal de seguridad.

La Mujer Víctima Directa 1 fue llevada a la UMCFRSSMA por personal de seguridad y custodia, quien refirió que había caído de aproximadamente 10 metros de altura. Fue valorada por una doctora que estableció la impresión diagnóstica de traumatismo craneoencefálico leve según OMS, probable fractura de muñeca izquierda, pelvis y de tobillo bilateral, con pronóstico malo para la vida y la función, realizando referencia al Hospital General Balbuena, dependiente de la entonces Dirección General de Servicios Médicos y Urgencias de la SEDESA (en adelante HGB).

La Mujer Víctima Directa 1 ingresó al servicio de Urgencias del HGB a las 19:12 horas del 28 de octubre de 2022, reportando sus signos vitales, así como mucosa oral seca, palidez de la piel, crepitación ósea en clavícula izquierda, dolor en extremidad torácica izquierda, con deformidad a nivel distal de antebrazo izquierdo y equimosis en pierna izquierda. Por lo que se ordenó iniciar protocolo de estudio a través de radiografías, en las cuales se apreciaba fractura de radio y cúbito lado izquierdo y tibia y peroné lado izquierdo, así como de clavícula izquierda. Desde su ingreso el personal médico que le atendió señaló que presentaba hipotensión arterial llevándola al deterioro neurológico hasta la parada cardiorespiratoria, motivo por el cual se inició reanimación cardiopulmonar básica y avanzada sin lograr retorno a la circulación espontánea, lo que dio lugar a que se determinara como hora de fallecimiento de Mujer Víctima Directa 1 las 21:12 horas del 28 de octubre de 2017, según se consigna en las notas médicas y resumen clínico, suscritos por personal médico del HGB.

De acuerdo con el peritaje de necropsia de 29 de octubre de 2017, suscrito por el médico legista del INCIFO, el cadáver de la Mujer Víctima Directa 1 presentó lesiones externas caracterizadas por dos fracturas cerradas en tibia y peroné izquierdos; siete heridas producidas por contusión en pierna y muslo derecho; múltiples equimosis de color rojo de forma irregular en diversas partes del cuerpo, de predominio en tronco y miembros torácicos y pélvicos; múltiples equimosis de color negro en diferentes partes del cuerpo, de predominio en miembros torácicos y pélvicos; múltiples equimosis de color verde, de forma irregular localizadas en diferentes partes del cuerpo, de predominio en tronco y miembros torácicos y pélvicos, así como excoriación de color rojo oscuro, localizada en la región frontal del lado izquierdo en su parte descubierta de cabello. Igualmente reportó haber encontrado infiltrado hemático interno en diversas partes de su cuerpo como la cabeza, el tórax, fractura del cuerpo del esternón a nivel de la tercera vertebra y de la segunda a la quinta costilla del lado izquierdo en su arco posterior, con desgarro pleural, entre otros hallazgos que le permitieron establecer como conclusión que la Mujer Víctima Directa 1 falleció de las alteraciones viscerales y tisulares mencionadas, causadas en los órganos interesados por el conjunto de traumatismos ya descrito y que se clasifica de mortal.

De igual manera, tanto en el Certificado médico de cadáver, feto o segmento, suscrito por médicos legistas de la SEDESA, como en el Dictamen de criminalística de campo, suscrito por una perita en criminalística de la FGJCDMX, ambos de 29 de octubre de 2017, se hace la descripción de las características de las heridas y lesiones que presentó el cuerpo de la Mujer Víctima Directa 1, al momento de la intervención de cada uno de los especialistas.

En este sentido, de acuerdo con el Dictamen médico sobre el caso de la Mujer Víctima Directa 1, suscrito por personal adscrito a la Dirección de Servicios Médicos y Psicológicos (en adelante DSMP) de la Dirección General de Quejas y Atención Integral (en adelante DGQAI) de este Organismo, la tarde del 28 de octubre de 2017, la Mujer Víctima Directa 1 sufrió una precipitación por debajo del plano de sustentación, concluyendo que las fracturas, equimosis asociadas a estas y las lesiones viscerales descritas en el cuerpo de la Mujer Víctima Directa 1 se relacionan de forma estrecha con la precipitación que sufrió; presentando, además, equimosis descritas en miembros torácicos (a excepción de muñeca izquierda) y abdomen, las cuales guardan una relación firme con traumatismos por objetos contundentes ocasionados por presión y percusión y existe consistencia en que los hallazgos físicos (equimosis) se produjeran por traumatismos por objetos contundentes, por lo que se establece que existe consistencia en que la Mujer Víctima Directa 1 hubiera sido agredida físicamente en la modalidad de traumatismos con objetos contundentes un día previo a su fallecimiento, por lo que es posible establecer también que la Mujer Víctima Directa 1 sufrió dolores físicos por los traumatismos con objetos contundentes que recibió.

En los siguientes días la Mujer Víctima Directa 2 no contó con información sobre Mujer Víctima Directa 1, mucho menos sobre su deceso, razón que orilló a que el 30 de octubre de 2017, siendo tal el impacto que resintió por la falta de información sobre lo que ocurría con Mujer Víctima Directa 1 con quien tenía una relación personal, presentara sensación de opresión en el pecho, disnea, nerviosismo, ansiedad y preocupación, lo cual justificó que fuera referida al Hospital Psiquiátrico Fray Bernardino Álvarez para su valoración. De igual manera, durante la exploración física se le encontró consciente, orientada, alerta, nerviosa, alterada, con adecuado estado de hidratación, cabeza con equimosis en región periorbitaria, nariz y mejillas y extremidades con múltiples equimosis, según fue anotado en la hoja de referencia elaborada por personal médico de la UMCFRSSMA.

De acuerdo con la valoración del Hospital Psiquiátrico Fray Bernardino Álvarez, de 30 de octubre de 2017, la Mujer Víctima Directa 2 inició dos días antes con sintomatología ansiosa posterior a evento estresante, presentando autolesiones en contexto manipulatorio, por lo que, dadas las características de sus reacciones ante el estrés, se recomendó vigilancia estrecha las 24 horas por riesgo de autolesiones.

De igual manera, la Mujer Víctima Directa 2 fue valorada el 31 de octubre de 2017 en el Hospital General Torre Médica Tepepan (en adelante HGTMT), dependiente de la DGPSMU, indicándose en la contrarreferencia que posterior a la precipitación de Mujer Víctima Directa 1 presentó ataque de pánico, caracterizado por tremor distal de miembros torácicos, disnea, sensación de opresión torácica, miedo intenso, entre otros, estableciendo el diagnóstico de reacción a estrés agudo y trastorno de pánico (ansiedad paroxística episódica), para lo cual se indicó tratamiento farmacológico y vigilancia estrecha. Es de señalar que durante esta examinación también se le encontró policontundida.

Aparentemente, derivado del estado de salud físico y emocional de la Mujer Víctima Directa 2, aun cuando no presentaba un riesgo para su integridad, el 1 de noviembre de 2017 se autorizó su traslado al Centro Femenil de Reinserción Social Tepepan, por tratamiento médico. A pesar de que ella manifestara ante personal médico de ese Centro que estar en la estancia con sus compañeras era una forma en que podría enfrentar la muerte de Mujer Víctima Directa 1.

De acuerdo con el Dictamen médico con base en el Protocolo de Estambul, elaborado por la DSMP de la DGQAI de este Organismo, desde la perspectiva médica, la versión de los hechos sobre agresiones narrada por la Mujer Víctima Directa 2 fue amplia, consistente y coherente, observándose una firme relación entre la historia de síntomas físicos agudos y subagudos con las quejas de malos tratos narrados por la Mujer Víctima Directa 2. Se observó una firme relación entre los hallazgos de la exploración física con las quejas de malos tratos. Al encontrar consistencia entre los hallazgos clínicos, médicamente sí era posible establecer una relación entre estos y los comúnmente observados en casos similares documentados por esta Comisión.

En el mismo sentido, al encontrar consistencia entre los hallazgos clínicos, también era posible señalar que sí se hallaron elementos clínicos para aseverar que a la Mujer Víctima Directa 2, sí se le infligieron dolores o sufrimientos físicos durante los hechos que se investigan. Desde la perspectiva médica, el cuadro clínico que presentó sí es consistente con la forma de maltrato físico que describió.

Caso	Violencia institucional en contra de mujeres privadas de la libertad en centros femeniles de la Ciudad de México.
Derechos humanos violados	Derecho de las mujeres privadas de la libertad a una vida libre de violencia en relación con el incumplimiento del deber de garante del Estado. Derecho a la vida. Derecho a la integridad personal.
Emisión	24 de noviembre de 2022.
Autoridades recomendadas	Subsecretaría de Sistema Penitenciario de la Ciudad de México.

PUNTOS RECOMENDATORIOS	TIPO DE ACEPTACIÓN	ESTATUS
Primero. En un plazo no mayor a 180 días naturales contados a partir de la aceptación de la Recomendación, realizará las gestiones necesarias y suficientes para coadyuvar con la CEAVI a fin de que las víctimas directas 1 y 2, así como las víctimas indirectas 1, 2, 3, 4 y 5 queden inscritas en el Registro de Víctimas de la Ciudad de México. De igual manera, promoverá e impulsará ante esa Comisión Ejecutiva que las medidas de ayuda inmediata, asistencia, atención e inclusión sean proporcionadas a la víctima directa 2 y a las víctimas indirectas mencionadas, atendiendo a las necesidades y particularidades de cada caso respecto de las afectaciones producidas por los hechos victimizantes acreditados en la presente Recomendación, conforme a los procedimientos y requisitos que establece la Ley de Víctimas y su Reglamento.	Aceptado	Sujeto a seguimiento
Segundo. Coadyuvará y dará seguimiento a que la CEAVI integre los expedientes correspondientes de las víctimas directas e indirectas reconocidas en el presente instrumento recomendatorio, con el fin de que esa Comisión pueda proceder a la determinación de los planes de reparación integral conforme a los parámetros establecidos en los apartados IX. Competencia para la emisión del Plan de Reparación Integral y X. Conceptos de daños que deben incluirse en la determinación de los Planes de Reparación Integral, dentro de los plazos estipulados en la propia Ley y su Reglamento, y atendiendo a los principios de máxima protección, debida diligencia, no victimización secundaria. Dichos planes deberán ser implementados en un plazo razonable y por el tiempo que sea necesario hasta lograr la reparación del daño ocasionado a las víctimas, a partir de la notificación de los mismos a las víctimas, con la coordinación, gestión y supervisión de la CEAVI, conforme a las atribuciones que le confiere la Ley, y la colaboración continua y permanente de la autoridad responsable.	Aceptado	Sujeto a seguimiento
Tercero. En un plazo no mayor a 365 días naturales contados a partir de la aceptación de la Recomendación, llevará a cabo un acto de reconocimiento de responsabilidad en memoria de la víctima directa 1, dirigido a la víctima directa 2 y las víctimas indirectas 1, 2, 3, 4 y 5, el cual deberá ser plenamente satisfactorio para ellas, por lo que el formato de este acto será acordado con las mismas víctimas y con esta Comisión. En este acto, la autoridad dará cuenta de la omisión de salvaguardar la vida de la víctima directa 1; y de respetar y garantizar el derecho de las víctimas directas a una vida libre de violencia por manifestaciones de violencia en el ámbito institucional. Asimismo, externará su compromiso institucional para fortalecer, mejorar y asegurar el cumplimiento del deber reforzado de cuidado respecto de la vida e integridad de las personas privadas de libertad bajo custodia del Estado aplicando siempre la perspectiva de enfoque de género y el principio de no discriminación.	Aceptado	Sujeto a seguimiento
Cuarto. En un plazo no mayor a 365 días naturales contados a partir de la aceptación de esta Recomendación, realizará las actualizaciones necesarias al Manual de organización y funciones de seguridad para los centros de reclusión del Distrito Federal que data de 2005, con el fin de que este refleje los principios de actuación de los cuerpos policiales que obligan al personal del Sistema Penitenciario a partir de las reformas normativas publicadas el 2 de septiembre de 2021, respecto a la Ley Orgánica de la Secretearía de Seguridad Ciudadana, la Ley del Sistema de Seguridad Ciudadana, la Ley de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia, todas de la Ciudad de México; así como lo referente a la nueva la Ley de Centros Penitenciarios de la Ciudad de México. Las modificaciones al Manual referido deberán realizarse tomando en cuenta los siguientes aspectos: 1) Aplicar de manera transversal la perspectiva de género, los enfoques diferencial y especializado y el principio de no discriminación, en armonía con la Ley de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia de la Ciudad de México. 2) Establecer claramente las rutas de atención y canalización a mujeres privadas de la libertad que denuncien actos de violencia por parte de personal de seguridad y custodia, las cuales deberán coordinarse con la Secretaría de las Mujeres de la Ciudad de México, tal como lo prevé el artículo 13, fracción XV de la Ley de Centros Penitenciarios de la Ciudad de México. 3) Definir las conductas que constituyen violencia institucional y señalar las sanciones a las que podría hacerse acreedor el personal de seguridad y custodia, tanto en materia administrativa como penal, en caso de incurrir en ellas.	Aceptado	Sujeto a seguimiento

Subsecretaría de Sistema Penitenciario de la Ciudad de México