Seguimiento a Recomendación 06/2023

Caso	Sobre violaciones al derecho humano de las mujeres a una vida libre de violencia obstétrica.
Derechos humanos violados	Derecho humano de las mujeres a una vida libre de violencia obstétrica y sexual. Derecho al acceso a la justicia y a la verdad.
Emisión	07 de agosto de 2023.
Autoridades recomendadas	Servicios de Salud Pública de la Ciudad de México Fiscalía General de Justicia de la Ciudad de México

Centro de Salud T-III Soledad Orozco de Ávila Camacho

48. En el mes de marzo de 2018, María Guadalupe Pérez Olivares (Mujer Víctima Directa), quien en ese momento tenía 23 años de edad, confirmó que estaba embarazada.

49. El 07 de mayo de 2018, después de que decidió compartir con su madre María Guadalupe Pérez Olivares (Mujer Víctima Indirecta 1), quien es su principal apoyo y demás familia que estaba embarazada, acudió a un laboratorio clínico privado a realizarse un ultrasonido obstétrico, en el cual se asentó que tenía 34 semanas de gestación de un embarazo gemelar.

50. El 22 de mayo de 2018, María Guadalupe Pérez Olivares (Mujer Víctima Directa) se presentó en el Centro de Salud T-III “Soledad Orozco de Ávila Camacho” de los Servicios de Salud Pública de la Ciudad de México, para dar seguimiento a su condición médica, a partir del diagnóstico identificado mediante el estudio de laboratorio practicado el 7 de mayo de 2018.

51. Debido a que para el 22 de mayo de 2018 ya contaba con 36 semanas de embarazo, a fin de continuar con su atención obstétrica, fue referida por la doctora Yolanda Ávila Prado al Hospital General de Ticomán (HGT), quien asentó en el formato de referencia que su diagnóstico era de embarazo gemelar, a pesar de no haberle practicado un nuevo ultrasonido por carecer del servicio.

Hospital General Ticomán

52. Al presentar cólicos regulares y dolor de cabeza, el 27 de mayo de 2018, María Guadalupe Pérez Olivares (Mujer Víctima Directa) se presentó por primera ocasión en el HGT, y el personal médico integró el formato de recepción, acogida y clasificación (RAC), a partir del cual requirió la realización de un ultrasonido general obstétrico. Obra en el expediente clínico de María Guadalupe Pérez Olivares (Mujer Víctima Directa) la solicitud de estudios radiológicos y sus resultados sin imágenes, en el cual, el médico general Julio César Edén Aquino, asentó “se aprecia embarazo gemelar” y señaló que no se descartaban otras posibilidades diagnósticas, que recomendaba correlación clínica y laboratorial para complementar el estudio. Sin embargo, de acuerdo con la información que obra en el mismo expediente, no hay evidencia de que el personal del nosocomio realizara o le diera seguimiento, es decir, no consta evidencia de que se le haya practicado ningún estudio completo para correlacionar el diagnóstico principal bajo la consideración de que no había tenido seguimiento prenatal previo a las 34 semanas de gestación.

53. Posteriormente, el 28 de mayo de 2018, María Guadalupe Pérez Olivares (Mujer Víctima Directa) acudió nuevamente a consulta de control prenatal al Centro de Salud T-III “Soledad Orozco de Ávila Camacho”, y la médica cirujana Nathaly Flores González, asentó en su nota médica que presentaba un diagnóstico de embarazo gemelar de 37 semanas de gestación, de acuerdo al, hasta entonces, último ultrasonido (el realizado en un laboratorio particular) y una infección en vías urinarias, por lo cual le dio a conocer a María Guadalupe Pérez Olivares (Mujer Víctima Directa) datos de alarma, le mandó a realizar estudios de laboratorio –de los cuales no se tiene evidencia que se hubieran practicado-, le informó los riesgos por ser su primer embarazo y la importancia de programar una cesárea.

54. Durante los siguientes días, María Guadalupe Pérez Olivares (Mujer Víctima Directa) presentó dolor y agotamiento, por lo que el 01 de junio de 2018 acudió al área de urgencias del HGT, donde fue atendida por Felipe de Jesús García Hernández, médico ginecólogo, quien asentó en su nota médica que María Guadalupe Pérez Olivares (Mujer Víctima Directa) tenía el diagnóstico principal de embarazo gemelar de 36.6 semanas de gestación, sin trabajo de parto y determinó plan de cita abierta a urgencias, explicó datos de alarma, reposo y programó cita en consulta externa para el 04 de junio de 2022.

55. En atención a las indicaciones del personal médico, el 04 de junio de 2018, a las 16:30 horas aproximadamente, en compañía de su madre (Mujer Víctima Indirecta 1) y familiares, María Guadalupe Pérez Olivares (Mujer Víctima Directa) se presentó en el área de consulta externa del HGT, en donde fue revisada preliminarmente por Blanca Estela Rivera Jurado, médica obstetra, quien en su nota médica de evolución asentó que el diagnóstico era de embarazo gemelar de 38.1 semanas de gestación basándose en la información con la que contaba y determinó interrumpir su embarazo vía abdominal, información que fue asentada en el formato de partograma y/o evolución de trabajo de parto.

56. A las 22:11 horas, María Guadalupe Pérez Olivares (Mujer Víctima Directa) ingresó al quirófano para que realizaran una cesárea, ahí pudo advertir que había dos incubadoras y que varios médicos entraban y salían del lugar. Mientras la preparaban para su cirugía, el personal médico platicó con ella, le preguntó cosas de su vida privada, fueron insistentes en saber cuántas parejas sexuales había tenido y si con todas ellas había “tenido penetración”, lo cual la desconcertó. Posteriormente, se presentaron diversas situaciones que aumentaron el estrés y miedo de María Guadalupe Pérez Olivares (Mujer Víctima Directa) al ser su primer embarazo, tales como la constante entrada y salida de personal médico y la música a alto volumen que pusieron de fondo en el quirófano mientras la atendían.

57. La cirugía inició a las 22:36, la cual estuvo a cargo de Felipe de Jesús García Hernández, médico ginecólogo adscrito, y a las 22:43 horas nació su hijo (Niño Víctima Indirecta 2); después los médicos empezaron a buscar en el útero de María Guadalupe Pérez Olivares (Mujer Víctima Directa) y le señalaron que pese al diagnóstico preoperatorio que le dieron, había tenido solo un niño (Niño Víctima Indirecta 2).

58. Cuando María Guadalupe Pérez Olivares (Mujer Víctima Directa) preguntó qué pasaba, el personal médico le dijo en voz alta “no hay nada”, “se desintegro el bebé o se lo comió su hermano”. Ante su insistencia, los médicos incorporaron a María Guadalupe Pérez Olivares (Mujer Víctima Directa) en posición de semiflower, aún con la herida de la cesárea abierta, para que “viera”, “comprobara” o fuera “testigo” que sólo había un niño, lo cual María Guadalupe Pérez Olivares (Mujer Víctima Directa) recuerda como un momento en el que veía mucha sangre. Por su parte, el doctor Felipe de Jesús García Hernández asentó en el Formato de Solicitud y Registro de Intervención Quirúrgica con fecha y hora de registro del 04 de junio de 2018 a las 23:00 horas, “paciente que ingresa con diagnósticos de embarazo gemelar sin embargo al incidir el útero solo se extrae un producto”.

59. Lo ocurrido se hizo del conocimiento de la madre (Mujer Víctima Indirecta 1) y familiares de María Guadalupe Pérez Olivares (Mujer Víctima Directa), quienes solicitaron al personal médico una aclaración respecto de lo ocurrido. Por su parte, María Guadalupe Pérez Olivares (Mujer Víctima Directa) se encontraba confundida, temerosa y sin posibilidad de decir nada. Ante el constante reclamo de la familia, el personal del HGT se comportó de manera déspota con María Guadalupe Pérez Olivares (Mujer Víctima Directa), incluso manifestó que llegaron a intimidarla para que ella no hablara, lo cual a ella le provocó miedo. Pese a que en su momento el director del HGT se comprometió a realizar una investigación por lo ocurrido, no lo hizo.

60. Mediante el oficio DAJ/SAA/2233/2018 de fecha 29 de agosto de 2018, el licenciado Darío Manuel Castorena Rojí, entonces Director de Asuntos Jurídicos de los Servicios de Salud Pública de la Ciudad de México, manifestó a esta Comisión que la doctora Yolanda Ávila Prado asentó embarazo gemelar en la hoja de referencia hospitalaria, basándose en el ultrasonido de laboratorio particular de 7 de mayo de 2018, ya que “debido a la obesidad” de María Guadalupe Pérez Olivares (Mujer Víctima Directa), no logró localizar a los dos productos al tacto debido a la composición corporal de la (Mujer Víctima Directa) por lo que tuvo que recurrir a utilizar un monitor fetal Doppler (el cual utiliza el efecto Doppler para proporcionar una simulación audible de latidos a través de la emisión de sonidos), y que al igual que un estetoscopio fetal tiene como desventajas “la baja fiabilidad por ser un dispositivo electrónico”; además, precisó que el Centro de Salud T-III “Soledad de Ávila Camacho” no cuenta con aparato para realizar un ultrasonido. Por otro lado, remitió los informes que, en torno a los hechos, rindió el personal médico que atendió la cesárea de María Guadalupe Pérez Olivares (Mujer Víctima Directa), de los cuales se desprende que, todo el personal médico ingresó al quirófano con conocimiento de que se trataba de un diagnóstico de embarazo gemelar; lo anterior, aun cuando el personal médico no disponía de la información precisa basada en estudios de imagenología que le permitiera tener certeza de dicha circunstancia.

61. María Guadalupe Pérez Olivares (Mujer Víctima Directa) tuvo un segundo embarazo y en agosto de 2020, en el Hospital Materno Infantil Inguarán perteneciente a la Secretaría de Salud de la Ciudad de México, nació su hijo (Niño Víctima Indirecta 3); en dicha ocasión, derivado de la intervención del personal de la CDHCM, quien realizó gestiones de sensibilización ante la autoridad, se permitió a María Guadalupe Pérez Olivares (Mujer Víctima Indirecta 1) ingresar al hospital al momento del parto, estar cerca de su hija y recibir información, lo cual contribuyó a propiciar un espacio de seguridad que permitió a María Guadalupe Pérez Olivares (Mujer Víctima Directa) vivir su parto en tranquilidad, paz y sin nervios.

62. El 31 de enero de 2022, personal de la Dirección de Servicios Médicos y Psicológicos de la CDHCM emitió opinión médica, a través del cual, concluyó que era posible establecer que la atención brindada a María Guadalupe Pérez Olivares (Mujer Víctima Directa) por médicos especialistas en obstetricia y en imagen del HGT, fue deficiente. Lo anterior, entre otras cosas, por no brindar un diagnóstico certero y justificado con relación al número de fetos en su embarazo, aparentemente múltiple; por obtener hallazgos clínicos y ultrasonográficos en condiciones inadecuadas y sin la debida documentación ultrasonográfica; así como por colocar a María Guadalupe Pérez Olivares (Mujer Víctima Directa) en una posición de semiflower durante el procedimiento de cesárea, siendo que no es una posición común, que no fue justificada en el expediente clínico y la misma, no permite visualizar al interior de la cavidad pélvica.

Fiscalía General de Justicia de la Ciudad de México

63. Previo a relatar los hechos relacionados con la Fiscalía General de Justicia de la Ciudad de México, es importante precisar que, si bien, inicialmente los hechos de queja de María Guadalupe Pérez Olivares (Mujer Víctima Directa) se refirieron a la atención médica que recibió en el Hospital General Ticomán, al realizar la investigación de esos hechos, esta Comisión observó una deficiente integración en la carpeta de investigación que se abrió por la denuncia realizada por la señora María Guadalupe Pérez Olivares (Mujer Víctima Directa), por hechos que ella refiere se presentaron al momento de su parto, y aunque el delito en que se centra esa investigación ministerial, no es el de violencia obstétrica, este Organismo no puede ser indiferente a dichas omisiones, máxime que tanto los hechos materia de la investigación penal y algunos de los hechos constitutivos de violaciones a derechos humanos, derivan del mismo evento: el parto de la señora a María Guadalupe Pérez Olivares (Mujer Víctima Directa).

64. El 17 de julio de 2018, María Guadalupe Pérez Olivares (Mujer Víctima Directa) denunció lo ocurrido en el Hospital General Ticomán ante la Fiscalía General de Justicia de la Ciudad de México, autoridad que radicó carpeta de investigación en la Fiscalía para la Investigación de los Delitos Cometidos por Servidores Públicos por la posible comisión del delito de sustracción de menores, cuya integración estuvo a cargo de la licenciada Teresita del Niño Jesús Cárdenas Misset, Agente del Ministerio Público.

65. El 11 de octubre de 2018, la autoridad ministerial remitió la carpeta a la Coordinación de Agencia del Ministerio Público Auxiliares del Procurador con propuesta de no ejercicio de la acción penal, sin enterar de ello a la asesora jurídica de María Guadalupe Pérez Olivares (Mujer Víctima Directa), quien el 22 de octubre de 2018 solicitó a la licenciada Cárdenas la realización de actos de investigación, lo cual no le fue acordado de conformidad, ya que la Agente del Ministerio Público argumentó que la carpeta se encontraba en análisis de otras áreas o que se había traspapelado su petición.

66. Fue hasta el 05 de noviembre de 2018 que la Fiscalía notificó, vía electrónica, a la defensa de María Guadalupe Pérez Olivares (Mujer Víctima Directa) que se propuso el no ejercicio de la acción penal.

67. El 30 de noviembre de 2018, la Coordinación de Agencia del Ministerio Público Auxiliares del Procurador resolvió que no era procedente aprobar el no ejercicio de la acción penal, pues aunque del estudio integral de la investigación se advertía que no se contaban con datos de prueba suficientes que hicieran presumir la comisión de un hecho con apariencia de delito de sustracción de menores; a contrario sensu, tampoco se contaban con datos de prueba suficientes para aseverar que no había acontecido un hecho ilícito por parte del personal médico del HGT.

68. El 29 de enero de 2019, la carpeta fue devuelta a la Fiscalía para la Investigación de los Delitos Cometidos por Servidores Públicos para continuar con su integración; la abogada defensora de María Guadalupe Pérez Olivares (Mujer Víctima Directa) solicitó nuevamente la realización de actos de investigación y la autoridad ministerial prolongó su pronunciamiento; fue hasta el 11 de marzo de 2019, que señaló que “no eran procedentes los actos de investigación solicitados, en razón de que ya se había cumplido con la investigación, al agotarse las diligencias para esclarecer los hechos”; asimismo, al revisar las constancias de la carpeta, la defensa de la señora María Guadalupe Pérez Olivares (Mujer Víctima Directa) se percató que había más constancias de las que les había enterado la autoridad ministerial y manifestó que algunos acuerdos estaban alterados.

69. La asesora jurídica de María Guadalupe Pérez Olivares (Mujer Víctima Directa) consideró que la Agente del Ministerio Público a cargo de la carpeta de investigación incurrió en diversas omisiones y actos contrarios a las prácticas con las que debe proceder la institución del Ministerio Público, por lo que se inconformó ante el Tribunal Superior de Justicia de la Ciudad de México, ya que la servidora pública Teresita del Niño Jesús Cárdenas Misset (adscrita a la Fiscalía para la Investigación de los Delitos Cometidos por Servidores Públicos) le negaba todos los actos de investigación que ella sugería, bajo el argumento de que no eran procedentes “porque para ella no hay otro menor, independientemente de los delitos que se pudieron haber derivado por las omisiones de los médicos” (sic).

70. El 24 de abril de 2019, se celebró audiencia de control de omisiones ministeriales dirigida por el licenciado Ángel Aarón Cámara Atristán, Juez de Control del Tribunal, adscrito a la Unidad de Gestión Judicial Ocho con Sede en Reclusorio Norte, quien resolvió que al no existir pruebas que establecieran de manera determinante o concluyente que no hubo un embrazo múltiple, había alternativas por investigar; precisó que le era exigible a la Fiscalía otorgar una verdad histórica a María Guadalupe Pérez Olivares (Mujer Víctima Directa) y que la autoridad investigadora debía hacer uso de sus medios disponibles para la obtención de información probatoria asertiva; además, el juez sugirió que la carpeta fuera cambiada de Fiscalía en búsqueda de garantizar una investigación seria, adecuada, con información contundente, con uso de mejores métodos de investigación que permitieran recabar elementos de prueba confiables, así como para transparentar la materialización de la investigación de conformidad con los deberes de la autoridad.

71. A través del oficio FGJCDMX/CGJDH/DGDH/DEA/303/2020-07 de fecha 20 de julio de 2020 el licenciado Ignacio Sánchez Sánchez, Director de Enlace “A”, Adscrito a la Dirección General de Derechos Humanos de la FGJCDMX, informó a esta Comisión que, para dar cumplimiento a lo ordenado por el Juez de Control, en fecha 01 de julio de 2020, la carpeta de investigación fue remitida a la Fiscalía de Investigación Territorial en Gustavo A. Madero.

72. El 08 de septiembre de 2020, la carpeta fue radicada en la Fiscalía de Investigación de Delitos Cometidos en Agravio de Niñas, Niños y Adolescentes para continuar con su integración, y quedó a cargo de la misma el licenciado Luis Jesús Fernández Sánchez, Agente del Ministerio Público, quien en comparecencia de fecha 09 de noviembre de 2020 notificó su ratificación a María Guadalupe Pérez Olivares (Mujer Víctima Directa) y a su defensa precisó que se realizarían las diligencias pertinentes para allegarse de más elementos de prueba, entre ellas un nuevo dictamen médico, que permitieran emitir una determinación objetiva.

73. El 25 de noviembre de 2021, el licenciado Luis Jesús Fernández Sánchez, Agente del Ministerio Público, propuso el archivo temporal de la carpeta de investigación, sin que para esta Comisión fuera posible identificar la realización de nuevas diligencias u otras distintas que permitieran a la autoridad ministerial descartar o acreditar que el personal del HGT haya cometido un hecho delictivo.

74. Mediante acuerdo de fecha 31 de marzo de 2022, la Coordinación de Agentes del Ministerio Público Auxiliares del Procurador determinó que no era procedente autorizar la determinación de archivo temporal por existir actos de investigación pendientes de ejecutarse por la autoridad investigadora; en tal sentido, la Coordinación enlistó a la Fiscalía de Investigación de Delitos Cometidos en Agravio de Niñas, Niños y Adolescentes, aquellos actos que debería llevar a cabo para resolver conforme a derecho, exigiendo para ello la aplicación de perspectiva de género y enfoque diferenciado, entre los cuales se destaca lograr la intervención de peritos en materia de gineco – obstetricia y radiología e imagen; solicitar la intervención de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) a efecto de que determine si existe responsabilidad médica del personal del HGT; y realizar un análisis integral de los antecedentes y registros de la investigación.

75. Después de cinco años, la carpeta de investigación continúa en trámite; no se han agotado los actos de investigación señalados en el acuerdo del 31 de marzo de 2022 de la Coordinación de Agentes del Ministerio Público Auxiliares del Procurador, lo cual impide el esclarecimiento de los hechos denunciados y el otorgamiento de la verdad histórica a María Guadalupe Pérez Olivares (Mujer Víctima Directa) lo que le genera incertidumbre y desconfianza. 

Impactos psicosociales

76. Personal de la Dirección de Atención Psicosocial de esta CDHCM emitió la valoración de impactos psicosociales de fecha 4 de agosto de 2021, a través de la cual concluyó que María Guadalupe Pérez Olivares (Mujer Víctima Directa) presenta diversos impactos psicosociales vinculados con los hechos ocurridos, los cuales le afectaron en su ámbito psicoemocional, familiar, social y laboral, y le generan sentimientos de dolor, incertidumbre, angustia, alteración en el proceso de sueño, alteración de hábitos alimenticios, culpa, miedo, ira, quebranto en su sistema de comprensión del mundo, impotencia, desconfianza, estado de alerta, así como evocaciones repetitivas de las sensaciones y recuerdos de lo vivido con la misma intensidad que el 04 de junio de 2018 en el HGT, lo cual impacta indirectamente en su madre María Guadalupe Pérez Olivares (Mujer Víctima Indirecta 1), quien es su principal red de apoyo, ha comprometido su economía para sacarla a delante y la ha acompañado en todo el proceso de búsqueda de justicia, así como en sus dos hijos (Niño Víctima Indirecta 2 y Niño Víctima indirecta 3), con quienes no ha podido desarrollar, en su máximo potencial, su rol materno, toda vez que como consecuencia de los impactos psicosociales que presenta ella ha manifestado que “se siente incompleta y no puede ser tan cariñosa con ellos como le gustaría”. Asimismo, la valoración realizada dio cuenta que lo sucedido desestructuró el proyecto de vida de María Guadalupe Pérez Olivares (Mujer Víctima Directa) y que la falta de esclarecimiento de los hechos, ha modificado su sistema de creencias, lo cual repercute inevitablemente en su madre (Mujer Víctima Indirecta 1) e hijos (Niño Víctima Indirecta 2 y Niño Víctima indirecta 3).