Seguimiento a Recomendación 10/2023 - Comisión de Derechos Humanos de la Ciudad de México

Caso	Sobre el derecho de las mujeres a una vida libre de violencia obstétrica.
Derechos humanos violados	Derecho humano de las mujeres a una vida libre de violencia obstétrica en relación con el derecho a la integridad personal. Derecho al disfrute del nivel más alto posible de salud, incluida la salud reproductiva, en relación con el derecho a la integridad personal. Derecho a la vida. Derecho a la protección de la familia y su relación con el derecho a la integridad personal de los familiares de las víctimas directas. Derecho al acceso a la justicia en relación con el derecho a la verdad.
Emisión	24 de octubre de 2023
Autoridades recomendadas	Secretaría de Salud de la Ciudad de México Servicios de Salud Pública de la Ciudad de México Fiscalía General de Justicia de la Ciudad de México

Caso 1: Expediente CDHDF/III/121/TLAH/19/D1294

Víctimas Directas:

Cristal Labastida Juárez, (Mujer Víctima Directa 1)

[Recién Nacida Víctima Directa 2]

Víctimas Indirectas:

Gustavo Lobato Padilla, (Víctima Indirecta 1)

[Niño Víctima Indirecta 2]

Cristal y Gustavo iniciaron una relación de pareja tras conocerse al estudiar la licenciatura. Cristal habitaba con sus padres y su hijo, el [Niño Víctima Indirecta 2], en tanto Gustavo vivía con su familia de origen.

A los 6 meses de noviazgo, Cristal y Gustavo se enteraron de que tendrían una hija, por lo cual llevaron el control prenatal en el Centro de Salud T-II “Zapotitla” de los Servicios de Salud Pública de la Ciudad de México (en adelante, SERSALUD). El 17 de enero de 2019, personal de dicho Centro de Salud les entregó una hoja del “Sistema de Referencia y Contrarreferencia” para el Hospital General Milpa Alta (en adelante, HGMA) de la SEDESA, con la finalidad de que a Cristal le fuera otorgada atención médica en la especialidad de ginecobstetricia; sin embargo, al acudir a la consulta correspondiente, le dijeron que no contaban con ese servicio, orientándola para presentarse en el Hospital Materno Infantil Tláhuac (en adelante, HMIT) de la misma SEDESA.

Hospital Materno Infantil Tláhuac

A partir de la revisión de las constancias del expediente clínico remitido por la SEDESA a esta CDHCM, se localizó en la Hoja Frontal de Diagnósticos e Intervenciones Quirúrgicas, que el 21 de enero de 2019, con 35.6 semanas de embarazo, Cristal acudió a su primera consulta en el HMIT, pero en el referido expediente no obra ninguna nota médica al respecto.

El 28 de enero de 2019, Cristal acudió a una segunda revisión en el área de ginecobstetricia de ese nosocomio, siendo atendida por el médico José Luis Pérez Tejada Coronado, quien determinó que su embarazo se encontraba dentro de los parámetros normales y sin señales de emergencia obstétrica, por lo cual Cristal firmó la nota médica y señaló de puño y letra que escuchó los latidos de su bebé y le explicaron los datos de alarma.

El 7 de febrero de 2019, aproximadamente a las 13:06 horas, Cristal acudió al HMIT, a una consulta de rutina, donde fue atendida nuevamente por el médico José Luis Pérez Tejada Coronado, quien después de revisar la frecuencia cardiaca de la [Recién Nacida Víctima Directa 2], le indicó que ésta tenía el pulso muy acelerado, por lo que permanecerían en observación para descartar que cursara con taquicardia fetal sostenida. En el expediente clínico se integró una hoja de Triage Obstétrico, elaborado el mismo día a las 13:27 horas, a nombre de Cristal, sin que todos los rubros fueran debidamente llenados.

En consecuencia, Cristal ingresó a la sala de labor de la Unidad de Tococirugía, donde de acuerdo con la nota inicial de urgencias de las 14:48 horas, contaba con 38.4 semanas de gestación. En dicho lugar, se le realizó a Cristal un registro cardiotocográfico, cuyo resultado descartó la taquicardia fetal, por lo que cerca de las 15:00 horas, se ordenó su alta y se le solicitó firmar la nota médica en donde expresamente señaló que recibió datos de alarma y escuchó los latidos de su bebé.

Para el 17 de febrero de 2019, Cristal presentaba 40 semanas de gestación. Alrededor de las 15:00 horas, detectó disminución de los movimientos fetales, así como un sangrado al orinar, por lo que se trasladó al HMIT e ingresó cerca de las 17:00 horas, sin que personal del área de Urgencias le practicara la primera valoración (Triage). Gustavo intentó ingresar a la consulta con Cristal, pero se le negó el acceso.

Cristal fue revisada por la doctora Norma Graciela Hernández Bravo, quien le comentó que la falta de movimiento del bebé era porque estaba en un estado de “hipersueño” y que se detectó que los signos vitales de la bebé bajaban y subían, ya que “las máquinas están bien locas”, refiriéndose a los instrumentos que utilizó para verificarlos. La médica en ningún momento interrogó a Cristal respecto de la presencia de contracciones. Toda vez que la doctora Norma Graciela Hernández Bravo solo cuenta con la licenciatura como médico cirujano y homeópata, fue el médico David Fernando Esparza Alpízar quien le practicó “el tacto” a Cristal y le señaló que “tenía 2 centímetros de dilatación y que todo iba bien”, razón por la que, entre ambos médicos, se decidió su egreso del nosocomio. La doctora Norma Graciela asentó en su nota médica que indicó a Cristal que regresara dentro de las siguientes 4 a 6 horas; pero dicha nota no cuenta con la firma de Cristal, en comparación con las de sus anteriores consultas, por lo que no existe certeza de que a ella se le hizo del conocimiento que debía volver en ese tiempo.

En la madrugada del 18 de febrero de 2019, Cristal presentó fuertes contracciones, por lo que acudió nuevamente al HMIT. Llegó al hospital a las 07:47 horas; de la valoración a su ingreso, se asentó en la Hoja de Triage dos criterios en semáforo rojo, lo cual amerita atención médica en corto tiempo, sin embargo, fue aproximadamente hasta las 08:40 horas (casi 1 hora después) que una médica del área de urgencias revisó a Cristal, quien le indicó que se encontraba en trabajo de parto en fase latente; sin embargo, le explicó que no percibió frecuencia cardiaca fetal y que era probable que el producto fuera óbito. Dentro del expediente clínico remitido a esta CDHCM no obra nota médica al respecto, no obstante, se identificó esta constancia a partir de la consulta que personal de este Organismo realizó al expediente electrónico en el HMIT.

Alrededor de las 09:32 horas, personal del hospital le practicó a Cristal un ultrasonido, confirmando que su hija había fallecido. En el expediente clínico tampoco consta nota alguna de este estudio o de sus resultados, pero personal de este Organismo tuvo conocimiento de él luego de la consulta formulada al expediente electrónico en el HMIT.

Cristal permaneció en progresión del parto de las 9:40 a las 17:00 horas, mientras que el monitoreo de su condición de salud se realizó cada una o dos horas. Resalta que el consentimiento informado que se le entregó a Cristal a su ingreso únicamente tiene asentado su nombre, pero no su firma, por lo que no existe certeza de que ella tuvo conocimiento de su contenido.

Cerca de las 10:00 horas, personal médico valoró nuevamente a Cristal y determinó que contaba con ruptura franca de membranas, y con actividad uterina irregular, por lo que se le suministró oxitocina para la conducción de trabajo de parto. No consta en el expediente clínico, consentimiento informado respecto de la aplicación de este medicamento o explicación de qué tipo de medicamento era, ni los posibles riesgos de su uso.

Aproximadamente a las 10:00 horas, a Gustavo se le informó del estado de salud de Cristal y la [Recién Nacida Víctima Directa 2], cuando personal médico le indicó que el producto era óbito y que Cristal estaba en progresión de parto. Gustavo cuestionó respecto de la posibilidad de practicarle a Cristal una cesárea, debido a que la bebé había fallecido, pero los médicos le dijeron que no, argumentando que dicho procedimiento tiene mayores riesgos. Además, los médicos responsabilizaron a Gustavo de lo sucedido con la [Recién Nacida Víctima Directa 2], por no regresar en las 4 a 6 horas que supuestamente, la médica les señaló el día anterior.

Alrededor de las 11:30 horas, Gustavo ingresó a ver a Cristal, a quien observó que se quedaba dormida y no hablaba con claridad, situación que le causó temor, preocupación y angustia, ya que ella le refirió que le dolía mucho el estómago y que veía puntos blancos.

Físicamente, Cristal sentía mucho dolor y comenzaba a “ver luces”, situación que dio pauta a que solicitara que le practicaran una cesárea; sin embargo, personal médico le señaló que, de hacerlo, le sería imposible tener más hijos. En lo emocional, Cristal estaba muy triste, situación que se agravó en razón de que, mientras esperaba el parto, se le colocó en un espacio con otras mujeres en víspera del nacimiento de sus hijos e hijas.

Gustavo preguntó en diversas ocasiones al personal médico por el estado de salud de Cristal e intentó obtener información en relación a los posibles riesgos de que mantuviera al producto óbito en el vientre y no se considerara la cesárea. Al darle respuesta, personal médico sostuvo que, de practicarle dicha intervención quirúrgica, se corría el riesgo de hemorragia, infección o que no resistiera la anestesia. Por otro lado, se le mencionó que las causas del fallecimiento de la [Recién Nacida Víctima Directa 2] eran desconocidas, por lo que debía esperar a que fuera el parto, pues “no eran adivinos”. Aunado a esto, recibió comentarios hostiles de personal de trabajo social como “¿no entendiste lo que te dijo el médico?”.

De acuerdo a lo mencionado por Cristal, durante el turno vespertino, el médico tratante le indicó que había otra situación de emergencia y que debido a que el bebé de esa mujer aún vivía, se le atendería primero. Fue hasta las 17:00 horas, que personal médico determinó que a Cristal se le practicaría una cesárea, en razón de un periodo expulsivo prolongado. Cristal narró que, previo a la intervención quirúrgica, un médico colocó sus dos manos en su vientre y empezó oprimirlo para que expulsara a la [Recién Nacida Víctima Directa 2] (maniobra de Kristeller), sin que esto diera resultado.

Tras la revisión presencial del expediente electrónico, personal de esta CDHCM, identificó que, respecto al tiempo en que Cristal se encontró en progresión del parto (casi 8 horas), no se observaba en el expediente clínico una descripción médica de su condición de salud, o bien, alguna nota que describa los motivos por los cuáles, finalmente, se decidió intervenirla quirúrgicamente. Esto es importante debido a que Cristal y Gustavo narraron que dicha decisión derivó de una infección grave que se generó al mantener el producto óbito en el vientre de Cristal.

Para la cesárea, a Cristal se le colocó anestesia sin que firmara el consentimiento correspondiente. En similitud, en el expediente clínico no se observa la hoja de consentimiento informado en donde se le expliquen los riesgos y beneficios de una intervención de esa naturaleza; no obstante, sí existe constancia de que el doctor Óscar César Sánchez Islas solicitó la autorización de la hermana de Cristal para realizar la cirugía, ya que, en ese momento, Gustavo se encontraba en la Agencia del Ministerio Público intentando presentar una denuncia, misma que no concluyó para volver al hospital.

Aproximadamente a las 17:20 horas, a Cristal se le practicó la cesárea. Ella solicitó que se le hiciera de manera horizontal, recibiendo como respuesta que “ahí no era un hospital particular”. Se obtuvo feto de sexo femenino, con presencia de caput succedaneum, placenta calcificada y líquido meconial. A Cristal le encontraron el útero y sus anexos edematizados y cruentos. A criterio de la Dirección de Servicios Médicos y Psicológicos de esta CDHCM, la insuficiencia placentaria no detectada a tiempo provocó el sufrimiento fetal agudo que presentó la [Recién Nacida Víctima Directa 2].

Al concluir la cesárea, Cristal solicitó que le mostraran a la [Recién Nacida Víctima Directa 2], a lo que el personal médico accedió por escasos minutos, de una forma que percibió como de molestia y sin permitirles un momento privado para ellas. Personal del nosocomio emitió el certificado de muerte fetal, estableciéndose que la causa de muerte fue “interrupción de la circulación materno–fetal.”

A las 18:20 horas, Cristal ingresó a la sala de recuperación, en donde se encontró con otras mujeres que tenían a sus bebés cerca, situación que definió como traumática; además, ahí se vio obligada a hablar de los hechos reiteradamente, ya que, con el cambio de turno, personal médico y de enfermería constantemente la cuestionó con frases como “¿dónde está tu bebé?”, o se referían a ella como “la del óbito”, agudizado la tristeza y enojo que sentía. Personal médico la culpabilizó del fallecimiento de su hija, con comentarios como “todo lo que está pasando es tu culpa, si le hubieras hecho caso a la doctora, no estarías en esta situación”.

El 19 de febrero de 2019, Cristal presentó incremento de leucocitos, lo que ameritó que permaneciera en el nosocomio hasta el 21 de febrero de ese año. En la nota de egreso no se detalló el estado de salud de Cristal desde su ingreso hasta su salida del hospital materno, ni se observa esta información en las notas diarias de atención.

Esta CDHCM documentó que no hay registro de las entradas y salidas de Cristal del nosocomio en las diversas fechas en las que acudió e incluso, la Directora del hospital explicó que no necesariamente se debe contar con ese registro. En suma, es relevante señalar que este Organismo solicitó en dos ocasiones copia certificada y completa del expediente clínico, sin que éste fuera entregado íntegramente.

El 21 de marzo de 2019, el Comité de Mortalidad Materna y Perinatal del HMIT determinó que, en el caso de Cristal, el personal médico no se apegó a las Guías de Práctica Clínica en la praxis diaria. Por otro lado, en la sesión realizada el 05 de abril de 2021, el Comité para la Prevención, Estudio y Seguimiento de la Mortalidad Materna Perinatal refirió que el 7 de febrero de 2019, debió haberse realizado un ultrasonido para completar el perfil biofísico de Cristal, desconociendo los motivos por los cuales no se practicó; además, se indicó que en las notas medicas se omitió precisar la hora en que Cristal tuvo la ruptura de membranas, aunado a que no hay una nota preoperatoria para ver el motivo de la cesárea, por lo que concluyó que existen omisiones en la información asentada en el expediente clínico.

Fiscalía General de Justicia

El 19 de febrero de 2019, Gustavo se presentó en la Agencia Investigadora TLH-2 de la Fiscalía Desconcentrada en Investigación en Tláhuac de la Fiscalía General de Justicia de la Ciudad de México (en adelante, FGJ), sitio donde presentó denuncia por el delito de homicidio culposo, con motivo de los hechos acontecidos en el HMIT de la SEDESA. Posteriormente, en junio de 2019, esta carpeta se remitió a la unidad C-1 Fiscalía para la Investigación de Delitos Cometidos por Servidores Públicos.

El 20 de febrero de 2019, la Policía de Investigación emitió un informe, en el que señaló que el cadáver de la [Recién Nacida Víctima Directa 2] presentó ligadura en su cordón umbilical. Por su parte, en esa misma fecha, el Instituto de Servicios Periciales y Ciencias Forenses del Poder Judicial de la Ciudad de México, emitió el dictamen de necropsia en el cual se determinó que la causa de muerte de la hija de Cristal era desconocida, antes llamada congestión visceral generalizada. Ante tal imprecisión, el 9 de marzo de 2019, se emitió una ampliación de la necropsia, en donde se asentó que la causa de muerte fue asfixia neunatorum, por lo que se modificó el certificado de muerte fetal. Asimismo, se encontró en los estudios patológicos, la presencia de líquido amniótico meconial en los pulmones.

Es oportuno destacar que la opinión médica emitida por personal de esta CDHCM, advierte que debido a que no se preservó la placenta por el nosocomio, y tampoco fue requerida por el personal de la FGJ que realizó el levantamiento de cuerpo, la necropsia se encuentra incompleta, considerando esto de relevancia ya que, como previamente se mencionó, dentro de los hallazgos de la cesárea se encontró placenta calcificada, lo que pudo ser el origen del sufrimiento fetal agudo que afectó a la [Recién Nacida Víctima Directa 2].

Respecto de la carpeta de investigación, de acuerdo a la revisión realizada por personal de este Organismo, se identificó la práctica de diligencias como la obtención de informes de policía de investigación, la recopilación de los expedientes clínicos, entrevistas a la denunciante y testigos, la emisión de un dictamen pericial, la solicitud de información relacionada con las personas que intervinieron en la atención médica de Cristal, entre otras, (en su mayoría practicadas en 2019). Este Organismo constató que la SEDESA tampoco remitió el expediente clínico completo a la autoridad ministerial. Por otro lado, fue hasta 30 meses después de que se inició la carpeta, que el Ministerio Público solicitó un peritaje en Ginecología y Obstetricia al Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), y pasaron 31 meses para que se emitiera un dictamen en medicina forense.

En agosto de 2022, la carpeta de investigación se turnó a la Coordinación de Agentes del Ministerio Público Auxiliares del Procurador con propuesta de no ejercicio de la acción penal, misma que no se aprobó, en razón de que dicha Coordinación consideró que el Ministerio Público no se pronunció respecto del homicidio culposo, ni solicitó opinión médica respecto a la atención médica brindada a Cristal el 18 de febrero de 2019, así como por la inadecuada calificación del hecho. Finalmente, el 28 de febrero de este año, después de 48 meses (más de 4 años) de ocurridos los hechos, se determinó el no ejercicio de la acción penal de la carpeta, el cual le fue notificado en agosto de 2023.

Impactos psicosociales y en su proyecto de vida

Por todo lo anterior, personal de la Dirección de Atención Psicosocial adscrito a la CDHCM emitió el Informe de Impactos Psicosociales sobre Violencia Obstétrica y Mortalidad Infantil, en el cual concluyó que Cristal y Gustavo presentan afectaciones en su salud psicofísica, en sus esferas familiar, académica, económica, social y comunitaria, así como en su sistema de creencias y proyecto de vida, situaciones que continúan presentes.

Particularmente, en la esfera familiar, Cristal y Gustavo muestran daño en su estado de ánimo, lo cual los ha llevado a discusiones y conflictos, así como a disminuir su comunicación. Además, se modificó su proyecto de pareja y familia, ya que se imaginaban compartiendo momentos al lado de la [Recién Nacida Víctima Directa 2] y el [Niño Víctima Indirecta 2.]

La muerte de la [Recién Nacida Víctima Directa 2] implica para ellos un proceso de duelo y de alteración de su proyecto de vida, sobre todo, en relación a la renuncia de la expectativa que tenían respeto al ejercicio de su maternidad y su paternidad, así como por la modificación irreparable del proyecto de pareja y familia que forjaron en conjunto a raíz de la noticia del embarazo.

Caso 2 Expediente CDHDF/III/122/TLAH/19/D2544

Víctimas Directas:

Stephanie Santos Sánchez, (Mujer Víctima Directa 3)

[Recién Nacido Víctima Directa 4]

Víctimas Indirectas:

Yair Armando Frías Rivera, (Víctima Indirecta 3)

[Niño Víctima Indirecta 4]

[Niña Víctima Indirecta 5]

Stephanie y Yair son pareja desde hace aproximadamente 12 años. Son padres del [Niño Víctima Indirecta 4], la [Niña Víctima Indirecta 5] y el [Recién Nacido Víctima Directa 4]. Cuando se enteraron de que Stephanie se encontraba embarazada del [Recién Nacido Víctima Directa 4], todo el núcleo familiar se sintió ilusionado; particularmente para Stephanie y Yair representó la culminación de su proyecto de familia. Ellos llevaron su atención prenatal, principalmente, de manera particular.

Hospital General de Tláhuac “Dra. Matilde Petra Montoya Lafragua”

El 9 de febrero de 2019, Stephanie ingresó al Hospital General de Tláhuac de la SEDESA (en adelante HGT), al presentar prurito nocturno y cefalea, donde se diagnosticó con probable colestasis intrahepática, por lo que ingresó a la unidad de tococirugía para la práctica de varios estudios, con el fin de confirmar o descartar ese diagnóstico. Ese mismo día, Stephanie solicitó su alta voluntaria, pues el personal del hospital le señaló que no contaba con los aparatos para realizarle un ultrasonido ni los estudios que requería, por lo que le sugirieron practicárselos externamente.

Dos días después, es decir, el 11 de febrero de 2019, Stephanie acudió nuevamente al referido nosocomio al continuar presentando dichos síntomas, junto con la presencia de contracciones. Ahí, personal médico determinó, que cursaba con amenaza de parto pretérmino. Por lo anterior, se decidió su ingreso para valoración y se le proporcionó tratamiento de esquema de maduración pulmonar. Horas después, Stephanie remitió la actividad uterina y se encontró sin cambios cervicales respecto a su ingreso, por lo que se indicó mantenerla en vigilancia. Si bien se ordenó nuevamente la práctica de los estudios para el diagnóstico de probable colestasis intrahepática que se asentó desde el 9 de febrero de 2019, se desconoce si le fueron practicados, ya que éstos no constan en el expediente clínico remitido por el HGT a este Organismo.

Desde esa fecha, personal del nosocomio señaló como antecedente de importancia que Stephanie tiene un grupo sanguíneo A-, lo cual debió considerarse, diagnosticarse y tratarse para mejorar el pronóstico al nacimiento del [Recién Nacido Víctima Directa 4], ante la probable incompatibilidad de Rh entre el producto y la madre. En ese aspecto, personal de la Dirección de Servicios Médicos y Psicológicos de esta CDHCM señaló que, ante la posibilidad de incompatibilidad de la madre con el feto, los médicos debieron interrogar con mayor precisión si le fue aplicada a Stephanie la vacuna anti D, así como realizar pruebas de detección de sensibilización a Rh. Además, el personal médico del HGT debió realizar los estudios necesarios o, en su caso, referir a Stephanie a un hospital que sí contara con la infraestructura e insumos para tales efectos. Si bien personal médico solicitó una ultrasonografía con flujometría Doppler, la longitud cervical, el perfil de TOCH IgG e IgM y la prueba COOMBS Indirecta, no se observan en el expediente clínico remitido a la CDHCM, los resultados de los mismos.

El 12 de febrero de ese mismo año, personal del nosocomio le entregó a Stephanie, una hoja de referencia para la práctica de los estudios de panel viral y paraclínicos, en razón de que el hospital no contaba con ellos, sin embargo, no se precisa el hospital donde sería recibida. Para el 13 de febrero, Stephanie fue dada de alta, momento en el que una doctora le recomendó a un especialista en embarazos de alto riesgo que laboraba en la institución, de nombre Omar Espinosa, quien cuenta también con un consultorio particular en las inmediaciones del referido hospital.

Por lo anterior, Stephanie continuó su atención en el consultorio particular del doctor Omar Espinosa, quien además de la práctica privada, trabaja en el HGT, en donde, desde el primer momento, el médico le dijo que no tenía los instrumentos necesarios en el HGT y, le indicó la realización de estudios específicos, los cuales implicaron un costo de $4,000.00 pesos mexicanos.

La tercera semana del mes de marzo, Stephanie comenzó a presentar contracciones, motivo por el que contactó al doctor Espinosa, el cual le recetó un medicamento y la citó con posterioridad. Para el 28 de marzo de 2019, el doctor Omar Espinosa la programó para cesárea en el HGT, para lo cual le solicitó que se presentara a las 8:00 horas de la mañana, rasurada de la zona púbica, sin desodorante, perfume, aretes, ni barniz en las uñas y le requirió la compra de material con un amigo suyo.

El 28 de marzo de 2019, Stephanie se presentó al referido nosocomio, con 34.6 semas de gestación y actividad uterina irregular. Yair solicitó que le permitieran el acceso para acompañarla, pero el personal de seguridad no lo permitió, indicándole “ellas pasan solas”.

El médico Omar Espinosa Saavedra revisó a Stephanie y reiteró el antecedente de hemotipo A-. Su diagnóstico fue “amenaza de parto pretérmino, pródromos de trabajo de parto, borramiento del 30% y compromiso de histerorrafia”. Asimismo, indicó que se le practicaría un registro tococardiográfico, cuyos resultados no fueron agregado al expediente clínico que se envió a esta Comisión de Derechos Humanos.

En la opinión médica realizada por personal de la Dirección de Servicios Médicos y Psicológicos de esta Comisión, se señaló que personal del hospital debió retomar el antecedente de probable incompatibilidad a Rh y realizarle a Stephanie estudios de laboratorio previo a la cesárea, así como considerar la posible referencia a un hospital que contara con lo necesario para atender al [Recién Nacido Víctima Directa 4]. Asimismo, este Organismo documentó que, de acuerdo al expediente clínico, se solicitaron otros estudios como biometría hemática, grupo sanguíneo y tiempo de coagulación, pero éstos no obran en la copia certificada del expediente remitido a esta CDHCM.

Durante su espera, a Stephanie le fueron practicados varios tactos vaginales, situación que la hizo sentir desconcertada e incómoda.

Cuando Stephanie estaba lista para la cesárea, el doctor Omar Espinosa solicitó a los médicos residentes que se encargaran de la intervención quirúrgica, ya que “se iba hacer cargo de otra paciente que iba recomendada.” Al respecto, Yair interrogó al personal del nosocomio de lo anterior, contestándole que la persona recomendada era familiar de una persona trabajadora en la SEDESA que era jefe de todos, conversación que consta en una videograbación realizada por Yair. Esto generó en Stephanie incertidumbre e inseguridad, pues era el doctor Omar quien conocía el seguimiento prenatal y la condición específica de su bebé y a quien había pagado de forma privada para su atención.

Así, a las 11:00 horas, a Stephanie se le practicó la cesárea y el [Recién Nacido Víctima Directa 4] nació a las 11:26 horas, calificándose con Apgar bajo y Silverman alto, así como con datos de ingesta de meconio; todas estas situaciones ameritaron que el médico pediatra le administrara dos ciclos de presión positiva, respondiendo favorablemente. Personal médico de la CDHCM señaló que, en las notas de atención de la cesárea, no se asentaron los signos vitales con los que nació.

Stephanie escuchó llorar mucho a su bebé, por lo que preguntó qué sucedía, respondiéndole el médico pediatra que el [Recién Nacido Víctima Directa 4] había nacido con Apgar Stephanie no entendió dicho concepto, por lo que solicitó que le explicara qué significaba, recibiendo como respuesta “no tengo tiempo de estarle contestando, deje de estar molestando al personal, están atendiendo a otros pacientes, no es un hospital particular para que estén al pendiente solamente de usted”, esto provocó en ella angustia e impotencia. En cuanto a Yair, el médico pediatra salió a darle informes, diciéndole que ya había nacido el bebé con Apgar bajo y Silverman elevado, lo que era grave, motivo por el cual lo mandaría al área de pediatría. Yair le solicitó al médico que le explicara los términos médicos y cuestionó respecto de la gravedad de la condición del [Recién Nacido Víctima Directa 4] y de la necesidad de que fuera atendido en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, recibiendo como respuesta “el médico soy yo” pidiéndole a Yair que esperara a que nuevamente salieran a darle informes, generándole sentimientos de confusión, incertidumbre y desconcierto.

En esa misma intervención quirúrgica, a solicitud de Stephanie, se le practicó una oclusión tubárica bilateral. Después fue pasada al área de recuperación y, finalmente, el 29 de marzo de 2019, fue dada de alta y egresó del nosocomio.

Recién Nacido Víctima Directa 4

Desde el momento de su nacimiento, personal médico refirió que el [Recién Nacido Víctima Directa 4] probablemente tenía incompatibilidad a RH y se le diagnosticó con asfixia perinatal. Pese a lo anterior, el [Recién Nacido Víctima Directa 4] permaneció en el área de pediatría del HGT, en razón de que no había neonatólogo en turno.

Por lo que hace a la asfixia perinatal, personal de la Dirección de Servicios Médicos y Psicológicos de la CDHCM concluyó en su Opinión Médica del caso, que de acuerdo al expediente médico con el que cuenta esta Comisión este diagnóstico no fue documentado correctamente, ya que durante la estancia del [Recién Nacido Víctima Directa 4] en el nosocomio no se asentaron signos de dificultad respiratoria, no se describen hallazgos radiológicos que lo confirmaran y, de ser el caso, tampoco se proporcionó tratamiento específico. Asimismo, la propia SEDESA indicó a esta Comisión a través del resumen clínico de la atención recibida por el [Recién Nacido Víctima Directa 4], que éste sufrió un evento agudo de hipoxia perinatal por compromiso de histerorrafia, mismo que no es catalogado como asfixia perinatal.

Por otro lado, se observó en la gasometría que le fue practicada al [Recién Nacido Víctima Directa 4], al momento de su nacimiento, que tenía anemia, misma que fue tratada hasta 23 horas después. En relación al riesgo de enfermedad hemolítica, no se encontró en el expediente médico consultado por este Organismo, que se le hubieran practicado los estudios de laboratorio que requería.

En el transcurso de ese día, Yair buscó apoyo médico y de personal de enfermería para su hijo el [Recién Nacido Víctima Directa 4], pero de acuerdo con lo señalado por él, le hicieron comentarios como “no está el médico en turno, como es poco lo que les pagan, prefieren no venir”, “tú no me vas a venir a decir cómo hacer mi trabajo”, “ustedes también deberían de saber que hay veces que no tenemos ni pediatra, porque no todos tenemos base y tenemos mucho trabajo», o “no van a encontrar a un médico las 24 horas, como lo es en el ámbito privado”. Fue tal la falta de vigilancia y atención al estado de salud del [Recién Nacido Víctima Directa 4], que Yair logró documentar por videograbaciones, el deterioro del estado de salud de su hijo y las conversaciones sostenidas con personal del multicitado hospital en las que solicitó apoyo. También pidió el traslado de su hijo a otro nosocomio, pero por las condiciones de salud del [Recién Nacido Víctima Directa 4], le dijeron que no era lo adecuado. Todo esto generó en Stephanie y Yair, sentimientos de indefensión y vulnerabilidad.

El 29 de marzo de 2019, aproximadamente a las 12:30 horas, el [Recién Nacido Víctima Directa 4] ingresó a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del mismo HGT, donde la médica María de Lourdes Jiménez Cárdenas lo valoró, en razón de que se encontraba en mal estado general y con ictericia importante debido a hiperbilirrubinemia, situaciones que ameritaron el inicio de fototerapia. En ese momento, se informó que posiblemente requería exanguinotransfusión, pero no habría neonatólogo en el turno nocturno, ni equipos para medir la tensión arterial. Aunado a ello, en esa fecha, se solicitaron diversos estudios de laboratorio, como pruebas de funcionamiento hepático, COOMBS directo, perfil cardiaco, función renal, electrolitos séricos, hemocultivo, gasometría venosa y biometría hemática, pero tardaron en ser procesados, aunado a que se desconoce si éstos realmente se realizaron ya que no se encontraron los resultados e interpretaciones en el expediente clínico.

Personal médico de esta CDHCM observó que, por lo que hace a la hiperbilirrubinemia que presentó el [Recién Nacido Víctima Directa 4], no se le proporcionó un diagnóstico y tratamiento oportuno, ya que se le brindó fototerapia hasta 36 horas después de su nacimiento, cuando ya presentaba valores muy altos de bilirrubina, mismos que ocasionaron daño neurológico.

El 30 de marzo de 2019, se corroboró que el [Recién Nacido Víctima Directa 4] cursaba con incompatibilidad a Rh y que presentaba datos clínicos de lesiones neurológicas, así como crecimiento de hígado y bazo, por lo cual se solicitó sangre total reconstituida para la práctica de la exanguinotransfusión, pero no se contó con el recurso y se proporcionó una que no cumplía con lo solicitado en relación con el requisito máximo de tiempo para su uso después de la extracción y preparación, pero ante la urgencia de la condición de salud del [Recién Nacido Víctima Directa 4], fue utilizada para llevar a cabo el procedimiento de exanguinotransfusión, iniciando a las 18:45 horas y concluyendo a las 22:35 horas.

En ese orden de ideas, la Dirección de Servicios Médicos y Psicológicos de esta CDHCM determinó que dicho procedimiento no fue oportuno, toda vez que se realizó más de 32 horas después de su nacimiento y, además, no se practicó con un producto hemoderivado idóneo, ya que es ideal que la sangre sea utilizada dentro de las 24 horas desde su preparación o, en todo caso, en un plazo menor a 5 días del momento en el que fue extraído el concentrado para que no pierda funcionalidad.

De manera posterior, de acuerdo con la información consultada, se tomaron estudios de laboratorio que arrojaron algunos parámetros de mejora, pero concluyeron que el [Recién Nacido Víctima Directa 4] contaba con encefalopatía hipóxico isquémica y que tenía un alto riesgo de daño neurológico, por lo que se requería la toma de algunas radiografías, pero no había personal en servicio de imagen para realizarlas.

Personal médico de esta CDHCM señaló que, si bien el [Recién Nacido Víctima Directa 4] fue ingresado a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales el 29 de marzo de 2019, la primera nota de indicaciones de ese servicio era del 30 de marzo, lo que denota un retraso importante en la atención que le fue brindada. Tan es así que, hasta esa fecha, por medio de estudios clínicos, se confirmó que el [Recién Nacido Víctima Directa 4] tenía una enfermedad isoinmune por incompatibilidad a Rh, por lo cual se solicitó de emergencia la sangre total reconstruida.

Para el 31 de marzo de 2019, se reportó al [Recién Nacido Víctima Directa 4] con estado de salud grave, con fiebre de difícil control y edema generalizado. Durante la jornada nocturna, no había médico neonatólogo por lo cual, la misma neonatóloga que lo atendió en el turno previo, cubrió esa guardia.

En la mañana del 1° de abril de 2019, las condiciones del [Recién Nacido Víctima Directa 4] presentaron ligera mejoría; no obstante, por la tarde, presentó un deterioro sustancial en su tensión arterial y frecuencia cardiaca, concluyendo en su fallecimiento a 15:05 horas, al presentar paro cardiaco irreversible. En el expediente clínico consultado por esta Comisión no obran notas de fallecimiento, lo que implica que se desconocen las circunstancias en que este ocurrió, la identidad del personal médico que lo atendió, así como las maniobras realizadas para revertir el paro. Esto es concordante con lo narrado por Stephanie y Yair, quienes comentaron que cuando les notificaron el fallecimiento de su hijo el [Recién Nacido Víctima Directa 4], Yair preguntó a la enfermera que si en el momento en que su bebé había tenido el paro respiratorio se encontraba algún médico para atenderlo, a lo cual contestó que no había quién lo atendiera.

En el Certificado de Muerte Fetal del [Recién Nacido Víctima Directa 4], el doctor José Rafael Parra Bravo asentó como causa del fallecimiento, “choque mixto, sepsis neonatal, aspiración de meconio y asfixia al nacimiento.”

El 3 de abril de 2019, es decir, dos días después del fallecimiento del [Recién Nacido Víctima Directa 4] y cinco después de su ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, la doctora María Teresa Valdovinos Ponce emitió la nota médica de ese ingreso. Esta CDHCM documentó que, durante esos días, no funcionaba el Sistema de Administración Médica e Información Hospitalaria (SAMIH) del nosocomio, por lo cual las notas médicas carecen de registro oportuno, observándose incluso algunas manuscritas. Además, la mayoría de las notas médicas fueron elaboradas con fecha posterior a la que se valoró al [Recién Nacido Víctima Directa 4] lo cual era importante en la toma de decisiones terapéuticas oportunas y adecuadas.

No escapa del conocimiento de esta CDHCM que los formatos de Consentimiento Informado del Paciente para Procedimiento y Tratamiento no contienen el nombre completo y la firma de las personas que fungieron como familiar responsable y testigos, así como la firma del médico tratante, aunado a que no especifican qué actos o procedimientos se aplicarían ni sus posibles riesgos.

Por estos hechos, recientemente, Stephanie y Yair presentaron una denuncia en la Fiscalía General de Justicia de la Ciudad de México, por lo que se encuentra en integración la carpeta correspondiente.

Impactos psicosociales en su proyecto de vida

La Dirección de Atención Psicosocial de esta Comisión elaboró una Valoración de Impactos Psicosociales en la cual se determinó que estos hechos generaron en Stephanie y Yair afectaciones a su ámbito de salud psicoemocional y física, en sus esferas familiar, laboral, económica, educativa, social y comunitaria, así como a su sistema de creencias y proyecto de vida, mismas que persisten hasta la actualidad.

La muerte del [Recién Nacido Víctima Directa 4] representó para Stephanie, Yair, el [Niño Víctima Indirecta 4] y la [Niña Víctima Indirecta 5], una situación inesperada, súbita, incontrolable y dolorosa, para la cual no estaban preparados. Ésta dio pauta a la modificación de su esfera familiar, pues la relación de Stephanie y Yair se ha enfrentado a muchos conflictos y discusiones, lo cual ha afectado la comunicación que sostienen, ya que cada uno se ha enfocado en lidiar con el dolor.

Su proyecto de vida también se dañó seriamente, en razón de que Stephanie tenía la expectativa de compartir la crianza y cuidados de sus hijos e hija con su pareja Yair, representando la pérdida del [Recién Nacido Víctima Directa 4] una afectación significativa a su sentido de la vida. Por cuanto hace a Yair, él tornó por completo sus expectativas en relación a la paternidad que había proyectado.

V.3 Caso 3: Expediente CDHDF/III/122/VC/20/D0318

Víctima Directa:

Fabiola Morales Moreno, (Mujer Víctima Directa 5)

Víctimas Indirectas:

Raymundo Méndez Rosas, (Víctima Indirecta 6)

[Niña Víctima Indirecta 7]

[Adolescente Víctima Indirecta 8]

[Mujer Víctima Indirecta 9]

Raymundo Méndez Morales, (Víctima Indirecta 10)

Para 2018, Fabiola Morales Moreno y Raymundo Méndez Rosas tenían 24 años de casados. Su familia se componía por sus hijos Raymundo Méndez Morales y el [Adolescente Víctima Indirecta 8], así como por su hija la [Mujer Víctima Indirecta 9], caracterizándose por ser unidos y tener buena comunicación. La noticia del embarazo de Fabiola generó en todo el núcleo familiar emoción y alegría.

Hospital Materno Infantil Inguarán

El 24 de julio de 2018, a las 14:27 horas, Fabiola quien se encontraba cursando un embarazo acudió al Hospital Materno Infantil Inguarán (en adelante, HMII) de la SEDESA con dolor tipo cólico y presencia de flujo. Ahí se le revisó hasta las 15:22 horas por personal del servicio de Urgencias, el cual determinó que tenía movimientos fetales disminuidos, asentándose en Hoja de Triage como código amarillo. Por tanto, ingresó al servicio de Tococirugía con diagnóstico de “38.6 semanas de gestación, ganancia ponderal de peso, actividad uterina esporádica y movimientos fetales presentes.” Se encontró con frecuencia cardiaca fetal de 140 latidos por minuto, 4 centímetros de dilatación, 30% de borramiento y trabajo de parto en fase activa.

Fabiola permaneció en vigilancia de trabajo de parto de las 15:30 a 20:00 horas. Durante ese lapso, siendo las 18:00 horas, de acuerdo a la información que obra en el expediente clínico consultado por esta Comisión, Fabiola presentó ruptura de membranas y a las 18:33 horas le fue suministrada oxitocina, sin embargo, los datos de uso no fueron debidamente asentados en el partograma. De la misma información revisada, se encontró que a las 20:00 horas, no se documentaron los signos vitales maternos, la actividad uterina, ni el registro de la aplicación de medicamentos, y de igual forma, no se continuó con el registro en tiempo posterior A las 20:30, le fue aplicada anestesia obstétrica, consistente en bloqueo peridural; sin embargo, media hora después, Fabiola manifestó dolor intenso, así como presencia de náuseas y frío. Personal de la Dirección de Servicios Médicos y Psicológicos de esta Comisión, documentó que pese a que el estado de salud de Fabiola sí fue supervisado de las 20:30 horas al momento del nacimiento de su hija, dichas circunstancias no fueron debidamente asentadas en la hoja de partograma.

Cerca de las 21:00 horas, Fabiola pasó a quirófano ya con 10 centímetros de dilatación y el 100% del borramiento. Su hija [Niña Víctima Indirecta 7] nació a las 21:34 horas, vía vaginal.

Posterior al nacimiento, se identificó que Fabiola cursaba con atonía uterina prescribiéndose fármacos para remitirla, sin obtener respuesta favorable. En virtud de lo anterior, el personal médico del Hospital decidió realizar la activación del Código Mater al encontrarse con sangrado vaginal que no cesaba. Al respecto, personal de la Dirección de Servicios Médicos y Psicológicos de esta CDHCM observó que se activó el Código Mater después de brindar el manejo farmacológico para la atonía uterina que presentó Fabiola y no de forma inmediata, lo cual es erróneo, ya que, de acuerdo a la literatura médica, debe ser de manera paralela.

Posteriormente, el personal médico del HMII revisó el canal de parto, detectándose que Fabiola se encontraba con un desgarro cervical que ameritó sutura, el cual fue realizado sin éxito para erradicar el sangrado, por lo que se determinó la conveniencia de practicarle pinzamiento de arterias uterinas, sin embargo, Fabiola continuó con abundante sangrado y la detección de desgarros en canal de parto. Como atención adicional, se decidió la revisión manual de la cavidad uterina, encontrando restos placentarios, por lo que optaron por la colocación de Balón de Bakri como tratamiento a seguir. Al persistir con sangrados, se revisó el Balón de Bakri, encontrándose éste en cérvix e incompleto, lo que dificultó su colocación, por lo que se retiró y se volvió a practicar el pinzamiento de arterias uterinas. Otro factor a considerar es que en la sala de expulsión no se contaba con luz adecuada, ya que las lámparas no servían y no se contaban con valvas grandes para brindar una revisión integral. Momentos después, se activó, por segunda ocasión, el Código Mater, decidiendo la práctica de una laparotomía exploradora.

A las 23:14 horas del mismo 24 de julio, se le informó al señor Raymundo Méndez Rosas, que su esposa se encontraba grave y que ameritaba la práctica de una histerectomía, para lo cual le solicitaron la firma del consentimiento informado. Dicha situación, propició en Raymundo angustia, enojo, frustración, desconfianza e incertidumbre.

Desde los primeros minutos del 25 de julio, se solicitó a personal de Trabajo Social que realizara las gestiones para que se trasladara a Fabiola a un nosocomio que pudiera recibirla en el área de Terapia Intensiva; no obstante, en varios de ellos se comentó que no había espacio o simplemente no contestaron. Fue hasta la 1:10 horas, que el Hospital General Balbuena aceptó el traslado, pero solicitó que se les prestara un ventilador.

La intervención quirúrgica para la histerectomía concluyó cerca de las 2:00 horas del 25 de julio. Durante ésta se detectó que Fabiola persistía con sangrado vaginal, por lo que se realizó un empaquetamiento, colocando 6 compresas; sin embargo, no se logró determinar el sitio de origen. Tampoco se contó con material adecuado como especuloscopio y valvas largas para brindarle una revisión integral.

Fabiola ingresó a la Unidad de Cuidados Intensivos del HMII, pasadas las 2:00 horas del 25 de julio, donde permaneció sin que se contara con médico especialista en el área, ni con medicamentos para brindarle protección cerebral que ameritaba, aunque se le suministraron otros medicamentos con efectos similares.

A las 6:55 horas, se activó nuevamente Código Mater, ya que se observó que Fabiola no presentó tensión arterial. Se determinó que persistía con sangrado moderado en el área vaginal y a las 7:50 am, se le practicaron unos estudios, determinando aumento de pruebas de función hepática y lesión renal.

Para realizar el traslado, tuvieron algunas complicaciones relacionadas a la falta de ventiladores disponibles, bomba de infusión y paquetes globulares, por lo que fue hasta cerca de las 9:30 horas que se logró el traslado de Fabiola al Hospital General Balbuena. Cabe señalar que se desconocen los motivos por los cuales se refirió hasta esa hora.

Respecto a la atención médica brindada en este nosocomio, la Dirección de Servicios Médicos y Psicológicos de este Organismo señaló que se observó falta de disponibilidad de recursos materiales y humanos en el hospital, las cuales causaron que la atención brindada no fuera adecuada. Asimismo, concluyó que el expediente clínico tiene deficiencias en su elaboración e integración, ya que se notó el uso de abreviaturas dentro del contenido de las notas, no se elaboró la nota médica inicial de Urgencias al igual que las notas postanestésicas y en algunas notas no se refirieron datos como el riesgo quirúrgico o si se enviaron o no muestras a estudio histopatológico. Adicionalmente, se encontró que la carta de consentimiento informado del paciente para procedimiento y tratamiento no especifica el acto que se autoriza, así como no señala los riesgos y beneficios de la intervención y tampoco cuenta con el nombre y firma del médico que brinda la información, aunado a que no existe un consentimiento para cada procedimiento anestésico y quirúrgico que se realizó.

Hospital General Balbuena

A su llegada al Hospital General Balbuena, Fabiola ingresó al servicio de terapia intensiva, con activación de Código Mater, al observarse sin tensión arterial audible y se realizó ultrasonido abdominal, encontrando líquido libre en cavidad y separación renal hepática.

En las notas médicas del 26 de julio de 2018, a las 12:03 horas, se asentó que se le realizaron estudios de control, encontrando disfunción hematológica, disminución de plaquetas, alteraciones en el funcionamiento hepático y falla orgánica múltiple. A las 17:18 horas, Fabiola presentó disminución de hemoglobina, por lo que se sospechó de sangrado activo, solicitándose la práctica de una laparotomía exploradora. Para tal efecto, era necesario un ultrasonido abdominal, pero ante la falta del servicio en turno y ante la gravedad y urgencia, se programó la intervención quirúrgica sin este estudio.

A las 20:32 horas del 27 de julio de 2018, Fabiola ingresó a quirófano, encontrando sangrados abdominales, mismos que fueron reparados. También se observó que presentaba isquemia intestinal, por lo cual se programó una nueva cirugía para resección intestinal, misma que fue practicada al día siguiente.

El 30 de julio de 2018, se retiró la sedación que le fue suministrada a Fabiola, con la finalidad de realizar una ventana neurológica; sin embargo, en los días subsecuentes, presentó poca respuesta. Aunado a lo anterior, era necesario realizarle una radiografía de tórax, por presentar expansión de hemitórax derecho, pero de acuerdo al expediente clínico, no se contó con los insumos para la práctica.

El 1° de agosto de 2018, a Fabiola se le practicó una tomografía de cráneo sin datos de sangrado o lesión. Para el 3 de agosto, Fabiola mostró taquipnea, por lo que se colocó ventilación mecánica, aunque persistió con dificultad para respirar.

Debido al desarrollo de un hematoma, el 5 de agosto, se le realizó a Fabiola una tomografía de abdomen y de pulmón, misma que reportó abdomen con escaso líquido perihepático, aumento de la densidad de la grasa, infiltrados laterales simétricos y síndrome de Distrés respiratorio severo.

Para el 8 de agosto de 2018, Fabiola presentó episodios de bradicardia, que lograron ser controlados tras al tratamiento médico. Posteriormente, se encontró que Fabiola presentaba lesión a nivel renal y se solicitó la continuidad de la monitorización de bilirrubinas.

En concordancia, el 9 de agosto, se le practicó un electrocardiograma que evidenció alteraciones a nivel gastrointestinal y aumento de bilirrubina, situación que requirió la toma de otra tomografía de abdomen para valorar vía biliar, misma que permitió identificar que Fabiola desarrolló vesícula de porcelana.

Asimismo, para atender sus diversas patologías, Fabiola requirió la trasfusión de concentrados eritrocitarios, sin embargo, el nosocomio careció de ellos.

Para el 12 de agosto de 2018, Fabiola desarrolló natas de fibrina en herida quirúrgica, por lo cual el personal médico propuso la colocación del sistema VAC para cierre de la herida, pero no se contó con los insumos necesarios para su implementación por lo que no se llevó a cabo. También se le detectó con cálculos biliares.

Al día siguiente, 13 de agosto, se encontró a Fabiola con malas condiciones generales, choques distributivo refractario, con elevación persistente de bilirrubinas y se le diagnóstico también colecistitis crónica agudizada, sin posibilidad de manejo quirúrgico ante las malas condiciones generales con las que cursó.

Para el 15 de agosto de 2018, se diagnosticó posibilidad de sangrado debido a que se encontró a Fabiola con plaquetas bajas y, además, se encontró preocupante su estado pupilar, por lo que se suspendió la sedación con la que se mantuvo para determinar su estado neurológico. Para tales efectos, se practicó una TAC de cráneo, cuyos resultados evidenciaron una hemorragia intraparenquimatosa y edema cerebral severo, dando pauta para el inicio del protocolo de muerte encefálica. En aras de confirmar dicho diagnóstico, se le practicó un electroencefalograma, encontrando mínima actividad cerebral y midriasis de ambas pupilas.

El 19 de agosto de 2018, cerca de las 9:00 horas, Fabiola presentó taquicardia ventricular y paro cardiovascular, mismos que pese a realizarle reanimación avanzada no lograron contrarrestarse, trayendo como consecuencia su fallecimiento a las 9:31 horas.

El 20 de julio de 2021, la SEDESA informó a este Organismo que la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) determinó que el expediente clínico iniciado en el Hospital General Balbuena tiene diversas irregularidades en su llenado.

El 17 de agosto de ese mismo año, se informaron los resultados del Dictamen Local por Factores Cruciales, elaborado por personal del Hospital Materno Infantil Inguarán, en el cual se asentó que no se activó oportunamente el Código Mater, que hubo un retaso en el diagnóstico y manejo de la hemorragia obstétrica, que se manejó inadecuadamente el estado de choque hipovolémico y que hubo falta de apego a la NOM-007-SSA2-2016 y a la NOM-004-SSA3-2012.

En este orden de ideas, la Dirección de Servicios Médicos y Psicológicos de esta Comisión se pronunció respecto de la atención médica, afirmando que, si bien es cierto que se le brindó tratamiento a las patologías que Fabiola presentó durante su estancia hospitalaria (neumonía, colecistitis aguda, disfunción multiorgánica), se observó falta de disponibilidad de los recursos materiales y humanos, sin que esto influyera en las complicaciones que presentó. Aunado a lo anterior, precisó que, tras analizar la copia certificada del expediente clínico, éste presentaba deficiencias en su integración y no cumple de manera completa con los requisitos señalados en la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.

Fiscalía General de Justicia

El 7 de junio de 2019, Raymundo Méndez Rosas presentó una denuncia ante la Fiscalía para la Investigación de Delitos Cometidos por Servidores Públicos de la FGJ-CDMX, por el delito de responsabilidad profesional atribuible al personal del Hospital Materno Infantil Inguarán, en la cual, entre otras actuaciones, se solicitó al Hospital Militar de la Secretaría de la Defensa Nacional que emitiera un dictamen sobre la atención médica recibida por Fabiola en el HMII, mismo que concluyó que el expediente clínico no contó con hoja de vigilancia y que no se documentaron los medicamentos y materiales utilizados en el parto; sin embargo, en la atención médica no se encontró negligencia médica.

Asimismo, se emitió un dictamen por un perito médico forense adscrito a la Coordinación de Servicios Periciales de la FGJ-CDMX, el cual determinó que no hubo elementos de mala práctica médica.

Por otro lado, se recabaron entrevistas del personal médico que atendió a Fabiola en el Hospital Materno Infantil Inguarán.

La Fiscalía para la Investigación de Delitos Cometidos por Servidores Públicos informó el 19 de julio de 2021, que la carpeta de investigación fue determinada como propuesta de Reserva, misma que se objetó por la Coordinación de Agentes del Ministerio Público Auxiliares del Procurador el 30 de ese mismo mes y año. En dicha objeción, se solicitó que la Fiscalía a cargo requiriera a la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) que emitiera un dictamen, requerimiento que el Ministerio Público realizó, recibiendo como respuesta de dicha Comisión que el documento a emitir no era útil para señalar alguna responsabilidad individual, por lo que el Ministerio Público no continuó con las gestiones.

Por ende, se propuso, por segunda ocasión, para archivo temporal, siendo aprobada por la Coordinación de Agentes del Ministerio Público Auxiliares del Procurador el 29 de abril de 2022, resolución que fue notificada hasta 14 meses después al señor Raymundo Méndez, situación que retrasó, durante ese tiempo, su posibilidad de, al recurrirla, obtener verdad respecto de lo ocurrido con Fabiola.

Impactos psicosociales y en su proyecto de vida

La Dirección de Atención Psicosocial de la CDHCM elaboró una Valoración de Impactos Psicosociales al señor Raymundo, en la que se identificó que el embarazo de Fabiola generó en el núcleo familiar emoción y el diseño de un plan de vida con la bebé. Para el señor Raymundo y su familia, la muerte de Fabiola representó una experiencia traumática, ya que eran una familia muy unida.

Particularmente para Raymundo Méndez Rosas significó la modificación del plan de crianza de sus hijos e hijas, en pareja. Por su parte, la dinámica familiar se modificó totalmente, e incluso, la comunicación y convivencia entre los miembros de la familia se fracturó.

Para sus hijos mayores, la [Mujer Víctima Indirecta 9] y Raymundo Méndez Morales, representó una modificación de sus roles en el hogar, ya que la necesidad económica los llevó a empezar a trabajar para apoyar a su padre. Actualmente, también tienen una labor más activa en las labores de casa y en la crianza de su hermano el [Adolescente Víctima Indirecta 8] y su hermana la [Niña Víctima Indirecta 7].

Para sus hijos que se encuentran en la etapa de la niñez y la adolescencia, la [Niña Víctima Indirecta 7] y el [Adolescente Víctima Indirecta 8], significó un daño en su desarrollo psicosocial y educativo, ante la imposibilidad de contar con el acompañamiento y crianza de su madre. Particularmente para el [Adolescente Víctima Indirecta 8], la pérdida de su madre ha sido un evento insuperable ya que era muy cercano a ella.

V.4 Caso 4: Expediente CDHCM/III/121/VC/21/D1880

Víctimas Directas:

Jimena Marisol Avellán Sánchez, (Mujer Víctima Directa 6)

[Recién Nacido Víctima Directa 7]

Víctima Indirecta:

Alex Osvaldo Orea Ramírez, (Víctima Indirecta 11)

Jimena Marisol y Alex eran una pareja estable. Con el nacimiento de su primer hijo, el [Recién Nacido Víctima Directa 7], se encontraban expectantes ante el inicio de su proyecto de familia. En este sentido, Jimena Marisol llevó su control prenatal en el Centro de Salud T-III “Manuel Cárdenas de la Vega” de SERSALUD.

Hospital Materno Infantil Inguarán

El 1 de abril de 2021, cerca de las 14:00 horas, Jimena Marisol acudió al Hospital Materno Infantil Inguarán (en adelante, HMII), con un embarazo de término; ahí refirió cefalea, movimientos fetales disminuidos y tensión arterial irregular, situaciones que fueron documentadas en la hoja de Triage; sin embargo, de la revisión realizada a las 17:10 horas, y al no contar con emergencia obstétrica, el médico decidió que no era momento de su ingreso a la sala de parto del nosocomio, pero debido a que detectó actividad uterina irregular, le señaló a Jimena que debía revisar periódicamente el bienestar del binomio, indicándole que regresara en unas horas.

Para las 22:09 horas de esa misma fecha, Jimena Marisol acudió de nueva cuenta al nosocomio, con 2 centímetros de dilatación, borramiento del 20% y trabajo de parto en fase latente. Fue atendida por la única médica que se encontró en turno, quien, al practicarle el tacto, encontró un líquido café; respecto del cual señaló que “era normal” y le sugirió a Jimena Marisol regresar posteriormente.

A las 23:35 horas, Jimena Marisol acudió nuevamente al nosocomio debido a que sentía fuertes dolores. La misma doctora la revisó, pero le solicitó que volviera después y que se practicara un ultrasonido por sus propios medios; aunque Jimena Marisol permaneció en las inmediaciones de dicho nosocomio, el personal del hospital no le realizó el ultrasonido. A las 1:54 horas del 2 de abril de 2021, Jimena Marisol tenía dolores cada vez más fuertes, por lo que insistió en que le brindaran atención médica; sin embargo, al reingresar al hospital, la misma médica del turno nocturno expresó “¿otra vez tú?”. Jimena Marisol le comentó que cada vez le salía más líquido café, que le dolía mucho el abdomen y lo sentía duro, y le reiteró que los movimientos habían disminuido, por lo que solicitó que le fuera practicada una cesárea. El procedimiento quirúrgico le fue negado, y la médica le solicitó que se retirara, ya que continuaba con los mismos centímetros de dilatación y el mismo porcentaje de borramiento. Cabe señalar que dicha servidora pública no evaluó la posible ruptura de membranas e, incluso, asentó en su nota médica que Jimena Marisol no contaba con ultrasonido, transfiriéndole la responsabilidad al respecto.

Personal de la Dirección de Servicios Médicos y Psicológicos de esta CDHCM refirió que en el Hospital Materno Infantil Inguarán, no se le ofrecieron todos los medios de diagnóstico para confirmar o descartar el ingreso hospitalario de Jimena Marisol, durante su asistencia constante al nosocomio. Asimismo, precisó que, en todas estas atenciones, Jimena fue clasificada en la hoja de Triage como código amarillo, mismo que amerita valoración médica dentro de los 15 minutos siguientes, según señalan las guías de práctica clínica, la cual no le fue proporcionada en ese tiempo.

Otra conclusión de relevancia es que las notas relacionadas a estas valoraciones, no cumplen con lo solicitado en la norma aplicable en la materia, ya que no se interrogó la presencia de contracciones uterinas, su intensidad, ni su frecuencia, así como tampoco se documentó la expulsión de mucosidad o sangre. En el mismo sentido, se encontró que no tienen hora de realización, los motivos de la atención, los signos vitales, el resumen del interrogatorio, ni la exploración física. Por su parte, la propia SEDESA, a través del Comité de Mortalidad Materna y Perinatal determinó que en dichas atenciones no se realizó una consulta de urgencia con enfoque de riesgo.

Durante esa noche, Jimena no pudo dormir por las contracciones tan fuertes que presentaba. Por tal razón, por la mañana de ese 2 de abril, se dirigió nuevamente al nosocomio, arribando pasadas las 11:00 horas. Ahí reiteró que sentía dolor obstétrico y que percibía hipomotilidad fetal. A la exploración, se le encontró con frecuencia cardiaca de 134 latidos por minuto, con 4 centímetros de dilatación y 80% de borramiento, con salida de tapón mucoso meconial, explicándole la médica que la atendió que ese líquido vaginal no era normal, por lo que le practicaría un registro tococardiográfico. En dicho estudio se observó que la frecuencia cardiaca fetal se encontraba en un solo nivel y no subía ni bajaba, por lo que se determinó como categoría 2.

En razón de lo anterior, se determinó el ingreso de Jimena Marisol a la Unidad de Tococirugía. En ese momento, les indicaron a sus familiares que se quedaría internada por riesgo del bienestar fetal. Asimismo, se cuestionó a Jimena Marisol respecto del porqué no había acudido antes, por lo cual la madre de su pareja se mostró molesta y le comentó a la doctora que, si hubieran recibido a Jimena en las diversas ocasiones en las que acudió el día anterior, nada de eso hubiera sucedido.

A su ingreso a la referida unidad, a Jimena Marisol le practicaron labores de reanimación intrauterina. Al respecto, personal de la Dirección de Servicios Médicos y Psicológicos de esta CDHCM precisó que debió realizarse el procedimiento llamado “lateralización materna”, para mejorar el flujo sanguíneo al útero; sin embargo, se desconocen las causan por las que no se realizó dicho procedimiento. Posterior a las labores de reanimación, se le practicó un nuevo registro tococardiográfico, con el fin de valorar nuevas indicaciones médicas, del cual se obtuvo el mismo resultado. Esto generó que, a las 14:30 horas, se determinara la necesidad de que practicar una cesárea, ante el alto riesgo de pérdida del bienestar fetal.

Personal médico de la CDHCM documentó que pese a las constantes referencias de hipomotilidad fetal de las revisiones de Jimena durante el 1° de abril de 2021, no se le realizaron registros tococardiográficos sino hasta 24 horas después, en los cuales se encontró como resultado un trazo II. Además, indicó que, con esos resultados, Jimena Marisol ameritó una vigilancia más estrecha, que el personal médico no proporcionó.

Jimena Marisol fue ingresada a quirófano después de transcurrir una hora con veinte minutos, es decir, a las 15:50 horas, ya que el personal atendió un parto y ese día, el hospital sólo contó con un anestesiólogo, un ginecólogo y un pediatra. No obra constancia en el expediente clínico de que entre las 14:56 horas y las 15:50 horas, se haya dado seguimiento al estado de salud de Jimena Marisol o se hayan practicado estudios complementarios para confirmar o descartar la probable pérdida del bienestar del binomio materno-fetal, pues incluso en el partograma, la última valoración de tensión arterial es a las 14:30 horas, mientras que a la hora de la cesárea mostró un aumento en la misma, afectando la posibilidad de brindarle un diagnóstico y tratamiento oportuno.

Cabe señalar que el quirófano donde fue atendida Jimena Marisol, de acuerdo con la información con la que cuenta esta Comisión, no contaba con cardiotocógrafos ni con laringoscopio en carro rojo, por lo que se utilizó uno que pertenecía a otra área.

El [Recién Nacido Víctima Directa 7] nació el 2 de abril de 2021, a las 16:18 horas, con Apgar y Silverman no valorables, dos circulares de cordón enredado en cuello, brevedad de cordón, sin líquido amniótico, bañado en meconio, sin esfuerzo respiratorio y con bradicardia. Fue recibido por el médico pediatra quien realizó reanimación avanzada, con dos ciclos de presión positiva sin obtener respuesta. Por lo anterior, se le colocó intubación orotraqueal, de la cual se obtuvo mejores resultados. Se tomó gasometría de cordón, con la cual se determinó que cursaba con acidosis severa, hipoxia severa y lactato alto. De acuerdo con las conclusiones a las que arribó el personal de la Dirección de Servicios Médicos y Psicológicos de esta CDHCM, el hecho de que no se asentó en el expediente clínico, la valoración Apgar al minuto de nacimiento, ni a los 5 minutos, no va acorde a lo que se encuentra establecido en la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2016, Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién nacida.

Al momento del nacimiento del [Recién nacido Víctima Directa 7], Jimena Marisol no escuchó el llanto de su bebé y tampoco se le permitió que pudiera conocerlo, en razón de la gravedad en la que se encontró; situaciones que le causaron ansiedad y preocupación, misma que se exasperó cuando no le brindaron información inmediata de su condición de salud.

En cuanto a Alex, éste recibió informes del estado de salud del [Recién Nacido Víctima Directa 7] hasta las 18:00 horas por parte de un médico pediatra, quien los culpó de lo sucedido al señalarle que “no se habían tratado y que, por ello, su bebé se encontraba grave.”

Durante la estancia de Jimena Marisol en el nosocomio, fue colocada junto con otras mamás y sus bebés. En este tiempo, sintió incertidumbre por no haber visto a su bebé, además de no haber contado con información alguna sobre lo que estaba sucediendo, situación que se incrementó con diversos comentarios que le realizaron algunas enfermeras, al preguntarle en reiteradas ocasiones si su bebé había fallecido en su vientre o estaba bien. Previo a su egreso, Jimena Marisol pudo ver a su bebé, encontrándole en condiciones que, hasta la fecha, le generan mucha tristeza. Finalmente, Jimena Marisol, fue dada de alta el 4 de abril de 2021.

Al respecto, el Comité de Muerte Materna Perinatal del HMII en su análisis del caso determinó que el área de urgencias debió atender a Jimena Marisol con enfoque de riesgo. También determinó que todos los casos, con registro tococardiográfico con categoría 2, como ocurrió en el presente, deben considerarse con prioridad quirúrgica.

Recién Nacido Víctima Directa 7

El [Recién Nacido Víctima Directa 7] ingresó a cunero de transición con acceso vascular vía periférica; empero, en la Opinión Médica elaborada por personal adscrito a la Dirección de Servicios Médicos y Psicológicos de la CDHCM se señaló que debió de colocarse vía umbilical como es recomendado por la American Heart Association, lo cual no practicó el personal médico en razón de que había únicamente un pediatra en turno y surgieron otras emergencias que atender. Además, se documentó que el médico pediatra no estaba debidamente capacitado, ya no se observa constancia alguna que el pediatra que atendió el nacimiento haya contado con capacitación al respecto, considerando también que, fue posterior a la atención prestada que, se le ofrece beca completa para capacitarse.

Al día siguiente de su nacimiento, el [Recién Nacido Víctima Directa 7] mostró malas condiciones generales, con tendencia a bradicardia, por lo que se solicitó que se le practicara una radiografía de tórax para normar conducta.

A las 11:00 horas del 3 de abril de 2021, el [Recién Nacido Víctima Directa 7] presentó un evento convulsivo, caracterizado por chupeteo y desviación de la comisura derecha. Por la tarde, se determinó que contaba con datos de falla orgánica y de encefalopatía. Posteriormente, el 4 de abril, el [Recién Nacido Víctima Directa 7] presentó pupilas con midriasis y nula respuesta a la luz.

Por lo anterior, para el 5 de abril de 2021, se determinó conveniente el retiro de la sedación con la que contaba, con la intención de valorar su estado de conciencia por riesgo de muerte cerebral. En este sentido, se agendó la práctica de una tomografía de cráneo y un electroencefalograma, mismos que le serían practicados un par de días después. El [Recién Nacido Víctima Directa 7] presentó agravaciones en su actividad renal, digestiva, cardiaca, metabólica, inmunológica y neurológica, hasta que, por la madrugada del 7 de ese mes y año, se encontró con desaturación y a la 1:45 horas presentó paro cardiorrespiratorio irreversible, sin respuesta a maniobras de reanimación, concluyendo en su fallecimiento.

A través del documento de análisis de la atención emitido por personal médico del propio nosocomio remitido por la Secretaría de Salud a este Organismo el 12 de agosto de 2021, se concluyó lo siguiente: 1) No hay orden, ni sistematización en la reanimación neonatal, conforme al manual respectivo. 2) No existe orden en la descripción del estado clínico del paciente al momento de nacer y tampoco se evalúa el Apgar, incluso, no es justificable que, por la intubación, no se realice; 3) Tampoco se corrobora el probable diagnóstico de hipoglucemia, iniciándose corrección errónea de ésta. 4) Se realizó una segunda gasometría sin plasmar resultados y se decide realizar corrección de acidosis sin justificar esa decisión. 5) No existe orden en la elaboración de la nota de ingreso de dicho paciente y hay una historia clínica incompleta. 6) La exploración física está en desorden y es deficiente. 7) Los resultados de laboratorio se comentan deficientemente y 8) No hay correlación entre el estado clínico del paciente, los laboratorios y el tratamiento.

Fiscalía General de Justicia

El 12 de abril de 2021, Jimena Marisol y Alex presentaron una denuncia ante la Fiscalía para la Investigación de Delitos Cometidos por Servidores Públicos de la FGJ-CDMX, por el delito de responsabilidad profesional.

Como parte de las diligencias practicadas en la carpeta de investigación, el Agente del Ministerio Público solamente ha dado intervención a la policía de investigación y ha recopilado la documentación médica para análisis, sin haber solicitado a la fecha de la emisión de la presente Recomendación, la elaboración de peritajes médicos.

Esta CDHCM documentó que, desde la consulta de la carpeta de investigación realizada en febrero de 2022, hasta el mes de julio de ese año, no se realizaron diligencias para la integración de la misma. Para agosto de 2022, se solicitó a la Coordinación Territorial en VC-1 que remitiera un informe de Policía de Investigación que obraba en su poder; sin embargo, para septiembre de 2023 éste no ha sido entregado, y tampoco se han realizado diligencias adicionales, conforme a lo que la propia Fiscalía a cargo ha reportado, en respuesta a las solicitudes que esta CDHCM le formuló.

En este sentido, Jimena Marisol y Alex tienen una notoria desconfianza en que su denuncia se resuelva a su favor, generando en ellos enojo y frustración.

Impactos Psicosociales

Por lo hechos ocurridos, la Dirección de Atención Psicosocial de la CDHCM en su Informe de Impactos Psicosociales sobre Violencia Obstétrica y Mortalidad Materno Infantil concluyó que tanto Jimena Marisol como Alex sufrieron afectaciones en su esfera psicoemocional y física, en su ámbito económico, laboral, académico, familiar, social y comunitario, así como en su proyecto de vida y en su sistema de creencias.

Previo a los hechos, Jimena Marisol y Alex tenían una relación de apoyo mutuo. Con el nacimiento de su hijo, se encontraban felices y su proyecto de vida se enfocaba en “echarle ganas como familia”. Jimena Marisol y Alex consideran que su proyecto de vida se ha modificado radicalmente, sobre todo, el relativo a la vida en pareja y familia, ya que se han distanciado, a tal grado de cuestionarse si, actualmente, comparte un proyecto de vida en común.

La notificación del fallecimiento de su hijo generó en Jimena Marisol y Alex diversos sentimientos tales como rabia, desesperación, frustración y, desde luego, tristeza.

V.5 Caso 5 Expediente: CDHDF/III/122/XOCH/17/D3259

Víctimas Directas:

Alizon Margarita Cruz Bravo, (Mujer Víctima Directa 8)

[Recién Nacida Víctima Directa 9]

Víctima Indirecta:

Lenin Eduardo Tuñón Estrada, (Víctima Indirecta 12)

Desde el año 2012, Alizon y Lenin son pareja. Para el último trimestre del año 2016, Alizon y Lenin se enteraron de que serían padres por primera ocasión, situación que les generó amplias expectativas respecto al inicio de su proyecto de familia.

Por lo anterior, Alizon llevó su control prenatal en el Centro de Salud “Ampliación Tepepan”, dependiente de SERSALUD. El 11 de mayo de 2017, personal de dicho Centro de Salud le entregó una hoja de referencia para que acudiera, por sus medios, al Hospital Materno Pediátrico Xochimilco (en adelante HMPX) de la SEDESA debido a que presentaba pródromos de trabajo de parto.

Hospital Materno Pediátrico Xochimilco

El 12 de mayo de 2017, a las 18:45 horas, Alizon acudió al HMPX, siendo atendida por el doctor Jesús Hubert Pali Salazar, médico ginecobstetra, quien determinó ausencia de actividad uterina irregular, frecuencia cardiaca fetal normal, sin trabajo de parto en fase activa, por lo que le indicó que regresara a su domicilio.

El 15 de mayo de 2017, a las 16:50 horas, con 40 semanas de gestación, Alizon regresó al HMPX, donde fue revisada por segunda ocasión por el doctor Jesús Hubert Pali Salazar, mismo que asentó en su nota médica que había iniciado trabajo de parto y contaba con borramiento cervical del 80%. De acuerdo con la opinión médica emitida por personal de la Dirección de Servicios Médicos y Psicológicos de esta CDHCM, dicho médico no interrogó más acerca de las contracciones y la frecuencia de las mismas y determinó que, pese a que Alizon presentó un alto porcentaje de borramiento, debía regresar a su domicilio. Debido a los dolores tan fuertes que presentaba, Alizon cuestionó al médico si era posible que le realizaran una cesárea, recibiendo como respuesta que “Dios había hecho el parto doloroso, por lo que tienes que pasar por ese dolor.” Cabe señalar que las dos notas médicas emitidas por el referido médico son, en su mayoría, ilegibles.

A las 21:35 horas de esa misma fecha, Alizon fue evaluada nuevamente en el HMPX, por la médica general Hilda Noemí Carillo Guiverra. La referida doctora asentó en su nota que Alizon contaba con un embarazo de 40.4 semanas de gestación, 2 centímetros de dilatación y 90% de borramiento; sin embargo, tampoco interrogó sobre las contracciones y su frecuencia, ni consideró relevante el porcentaje de borramiento, por lo cual la mandó a descansar y le dio cita abierta a urgencias.

El 16 de mayo de 2017, aproximadamente a las 15:30 horas, Alizon fue atendida de nueva cuenta por el médico ginecobstetra Jesús Hubert Pali Salazar, el cual decidió su ingreso al área de tococirugía del HMPX, con los diagnósticos embarazo de 40.4 semanas de gestación, dolor obstétrico con 12 horas de evolución, salida de tapón mucosanguinolento, 4 centímetros de dilatación, 80% de borramiento y membranas íntegras.

Debido a la dilatación que Alizon presentó, personal médico le inyectó oxitocina. Al respecto, personal de la Dirección de Servicios Médicos y Psicológicos de esta CDHCM indicó que la aplicación de oxitocina sintética fue sin su consentimiento y sin explicarle para qué servía, ni las complicaciones que genera su suministro.

Se inició la vigilancia del bienestar materno fetal cada media hora, en un periodo de las 15:30 a las 20:30 horas, asentándose en partograma. Durante ese tiempo, Alizon escuchó comentarios burlones de parte del personal médico respecto del estado de salud de las mujeres que se encontraban ahí, incluyendo ella. Entre los comentarios destacó que le dijeron a una mujer que “no gritara tanto, ¿gritabas así cuando te lo hacían?”.

De manera posterior, a las 16:50 horas, la doctora Juana Inés González Rocha le colocó anestesia epidural, pero Alizon no firmó la hoja de consentimiento informado en donde se explicara el tipo de procedimiento a realizar, los beneficios y las posibles complicaciones. De la consulta del expediente clínico, se observó que la nota de anestesiología es ilegible en su mayoría, lo que imposibilita tener conocimiento de la existencia de alguna complicación derivada de este procedimiento.

Cerca de las 17:00 horas, personal médico introdujo a Alizon un gancho en su vagina, aparentemente con la finalidad de romper las membranas. En ese momento, el personal médico le indicó que tenía señales de meconio, sin que asentara en alguna nota o en el mismo partograma, las características del líquido.

Durante ese tiempo, Alizon señaló que sintió inseguridad, incertidumbre e impotencia ante la falta de intervención oportuna y efectiva. Además, le generó estrés e incomodidad que diversas personas le realizaran el tacto. Tenía miedo e intranquilidad respecto al bienestar del bebé y se sintió vulnerable al no saber para qué eran los medicamentos que le suministraban y al encontrarse incomunicada de su esposo.

De la consulta del expediente clínico se desprende que en el partograma no se describió cuándo alcanzó los 9 centímetros de dilatación, ni a qué hora se encontró el producto en el tercer plano de Hodge. Aunado a lo anterior, no se estableció quién realizó la vigilancia del binomio materno fetal durante ese tiempo. Tampoco se encuentra documentado que se haya realizado estudio tococardiográfico o ultrasonido para verificar el bienestar fetal.

A las 20:00 horas, la ginecóloga Lucila Poblano Gómez, única especialista que se encontraba en el nosocomio, le informó a Alizon que ella atendería su parto. Al realizarle el tacto vaginal, dicha servidora pública le confirmó que tenía 8 centímetros de dilatación y le dijo que no había señales de meconio. Alizon alcanzó la dilatación completa a las 20:30 horas. El personal médico de la Dirección de Servicios Médicos y Psicológicos de esta CDHCM encontró que, desde ese momento, hasta las 21:00 horas, no hay evidencia en el expediente clínico de que se hubiera realizado monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal, pese a que se encontraba en periodo expulsivo, lo que imposibilita determinar si durante ese tiempo, la hija de Alizon presentó sufrimiento fetal.

Alizon ingresó a la sala de parto, donde personal del nosocomio le puso el brazo a la altura de las costillas para empujar al bebé, -maniobra de Kristeller-, razón por la que Alizon les pidió que pararan debido a que no podía respirar, pero recibió como respuesta “respiras por los pulmones”, e incluso, fue sostenida de las manos por dos enfermeros. Esa maniobra se realizó sin su consentimiento y sin considerar los riesgos que produce para el binomio materno-fetal. En ese momento, Alizon recibió comentarios hostiles como que “no servía para parir” y “ya no tengas más hijos porque no sirves para ser madre”, mismos que le generaron un sentimiento de culpa que perdura hasta la fecha, al sentirse responsable de que el proceso de su parto no se desarrollara adecuadamente.

En ese instante, pidió que le practicaran cesárea, pero se la negaron; además, la doctora Lucila Poblano le realizó una episiotomía, considerando únicamente el consentimiento informado que se firma al ingreso, el cual no contiene la información detallada de este procedimiento y sus efectos.

Durante todo el parto, la ginecóloga Lucila Poblano solicitó que estuviera presente un pediatra; sin embargo, pese a que el nosocomio es materno pediátrico, únicamente se encontraba el doctor Luis Enrique Moctezuma Paz, quien, aun cuando fue solicitada su presencia por diversos medios, se negó a acudir, enviando a un médico interno de pregrado para que atendiera a la [Recién Nacida Víctima Directa 9] al momento de su nacimiento.

En cuanto a Alizon, se realizó el alumbramiento de la placenta completa, se revisó su canal vaginal y se ejecutó una episiorrafia. Una vez concluido el evento obstétrico, ingresó a la sala de recuperación. Para Alizon, el nacimiento de su hija fue un momento bastante estresante, ya que no emitió ningún sonido al nacer.

El 17 de mayo de 2017, aproximadamente a las 12:00 horas, Alizon fue dada de alta por mejoría y egresó del HMPX.

Recién Nacida Víctima Directa 9

La [Recién Nacida Víctima Directa 9] nació a las 21:00 horas por parto eutócico. Nació deprimida, sin llanto, cianótica e hipotónica, sin respuesta a estímulos, ni frecuencia cardiaca, razón por la cual la anestesióloga Juana Inés González Rocha, en ausencia del médico pediatra, realizó labores de reanimación consistentes en laringoscopia, intubación y masaje cardiaco con presión positiva, con la cual mejoró su coloración. Además, solicitó una gasometría del cordón umbilical con la que se confirmó que la [Recién Nacida Víctima Directa 9] presentó asfixia perinatal.

A su arribo, el pediatra Luis Enrique Moctezuma Paz preguntó a la anestesióloga los motivos por los cuáles había intubado a la [Recién Nacida Víctima Directa 9], ya que la observaba con buena coloración. La anestesióloga le explicó la situación que la [Recién Nacida Víctima Directa 9] presentó al nacimiento, pero el pediatra decidió extubarla, lo que propició que la condición de salud de la [Recién Nacida Víctima Directa 9] comenzara nuevamente a deteriorarse, situación que fue determinante para que el pediatra intentara inmediatamente la práctica de una nueva intubación. A la [Recién Nacida Víctima Directa 9] se le realizaron estudios, se le colocaron medicamentos para que tuviera una mejor frecuencia cardiaca y se le practicaron labores de reanimación; no obstante, éstas no obtuvieron respuesta positiva y se declaró su fallecimiento a las 22:34 horas por hipoxia perinatal severa y acidosis metabólica.

De la revisión que se hizo al expediente clínico se identificó que el doctor Moctezuma asentó en su nota médica las características de la [Recién Nacida Víctima Directa 9] al momento de su nacimiento, así como el Apgar con el que se calificó, situación que es irregular debido a que él no estuvo presente durante el nacimiento, de acuerdo con lo que señala.

Aproximadamente a las 23:00 horas, el médico pediatra le informó a Alizon del fallecimiento de la [Recién Nacida Víctima Directa 9], situación que generó que ella comenzara a gritar y llorar, pero recibió indicación del médico de calmarse. Desde que Alizon ingresó al nosocomio, su familia no recibió noticias de su estado de salud ni el de la [Recién Nacida Víctima Directa 9]. Fue hasta aproximadamente las 23:30 horas, que le avisaron a Lenin, sobre el fallecimiento de su hija.

Después dejaron pasar a Lenin para ver a Alizon y les permitieron estar con la [Recién Nacida Víctima Directa 9] unos momentos, hasta que Alizon fue llevada a una sala donde se encontraban otras mujeres con sus bebés recién nacidos.

Lenin no durmió toda esa noche debido a que estuvo esperando el certificado de defunción. Preguntó en diversas ocasiones por la documentación y le decían que faltaban datos o firmas. Finalmente, cerca de las 10:00 horas del 17 de mayo de 2017, el hospital le entregó un certificado de nacimiento y uno de defunción, pese a que en una nota médica se determinó que se trataba de una muerte fetal, además, le señalaron que todo pasó porque “a su esposa le costó trabajo pujar”.

Fiscalía General de Justicia

Durante el velorio de su hija, el 17 de mayo de 2017, Alizon y Lenin acudieron a la Agencia Investigadora XO-2 de la Fiscalía Desconcentrada de Investigación en Xochimilco de la otrora Procuraduría General de Justicia de la Ciudad de México (hoy FGJ-CDMX), a fin de denunciar los hechos, por los cuales se inició una carpeta de investigación por el delito de homicidio culposo. Dentro de las primeras acciones realizadas, en esa misma fecha, personal de esa Fiscalía Desconcentrada solicitó al HMPX que resguardara la placenta y el cordón umbilical; solicitud que no pudo ser atendida toda vez que personal médico del hospital manifestó que se encontraban “revueltos” con otros desechos orgánicos y no era posible identificarlos, situación que obstaculizó que se esclareciera en qué momento comenzó el proceso fisiopatológico que condicionó la hipoxia perinatal severa que sufrió la [Recién Nacida Víctima Directa 9].

En el protocolo de necropsia realizado por el Instituto de Servicios Periciales y Ciencias Forenses del Poder Judicial de la Ciudad de México, se asentó que la [Recién Nacida Víctima Directa 9] no vivió ni respiró fuera del útero, que era viable y que la causa de muerte fue asfixia perinatal, por lo cual emitió un certificado de muerte fetal.

En junio de 2017, se remitió la carpeta de investigación a la Fiscalía para la Investigación de Delitos Cometidos por Servidores Públicos; cuya Agente del Ministerio Público a cargo solicitó en octubre de ese año, que el Hospital General de México emitiera un dictamen médico respecto del caso, aunque éste no fue remitido a dicha Fiscalía sino hasta el 2019. Asimismo, la Ministerio Público a cargo, durante casi dos años, omitió realizar acciones para recabar dicho dictamen, por lo que la entonces Visitaduría Ministerial de la entonces Procuraduría General de Justicia, hoy Asuntos Internos, dio vista al Órgano Interno de Control de esa dependencia para el inicio de un procedimiento administrativo, así como a la Fiscalía de Asuntos Especiales y Electorales para el inició de una carpeta de investigación, en los que se determinó que no había responsabilidad de la entonces Ministerio Público a cargo.

En el dictamen previamente citado, el médico asentó que el dicho de Alizon en relación a la presencia de líquido amniótico meconial a la hora de la práctica de la amniorrexis, es concordante con el dictamen de necropsia que confirmó que la [Recién Nacida Víctima Directa 9] aspiró líquido amniótico meconial, por lo que personal médico debió ejecutar una vigilancia más estrecha del binomio materno-fetal y realizar un registro tococardiográfico que permitiera determinar si se requería la interrupción del embarazo vía cesárea. Por otro lado, a partir de la gasometría que le fue practicada a la [Recién Nacida Víctima Directa 9] al nacimiento, se desprendió que la pérdida de bienestar fetal llevaba horas de evolución.

Durante el seguimiento a la denuncia, hubo cambios constantes de ministerios públicos y asesores jurídicos, circunstancias que han representado para Alizon un reiterado “volver a empezar”, ya que ha tenido que explicar con frecuencia todos los hechos a cada nueva persona designada. Esto ha tenido como consecuencia la dilación en la integración de la carpeta de investigación.

En agosto de 2022 y abril de 2023, la carpeta de investigación fue propuesta con ponencia de reserva por el Agente del Ministerio Público, siendo, en dos ocasiones, objetada por la Coordinación de Agentes del Ministerio Público Auxiliares de la Fiscal General. Para la fecha de emisión del presente instrumento recomendatorio y a 6 años de acontecidos los hechos, dicha investigación continua en trámite.

Impactos psicosociales y en su proyecto de vida

La Dirección de Atención Psicosocial de la CDHCM elaboró una Valoración de Impactos Psicosociales señalando que los hechos descritos han generado afectaciones en Alizon y Lenin en su integridad psicofísica, a sus esferas familiar, laboral, económica, social, así como en su proyecto de vida y su sistema de creencias, mismas que han sido permanentes durante todo este tiempo.

El embarazo de Alizon generó sorpresa tanto a ella como Lenin. Estaban contentos y emocionados por convertirse en padres por primera vez.

Con la muerte de la [Recién Nacida Víctima Directa 9] la dinámica familiar de Alizon y Lenin se modificó, principalmente en su relación de pareja, dejando de disfrutar las actividades que antes realizaban juntos. Asimismo, mermó la comunicación que tenían, al limitar la expresión de sentimientos y emociones entorno a la pérdida.

Principalmente para Alizon, el proyecto de vida relacionado a la expectativa de ejercer su maternidad con la [Recién Nacida Víctima Directa 9] y compartir la crianza y cuidado con su esposo se vio severamente afectado.

V.6 Caso 6: Expediente CDHDF/III/121/IZTP/19/D5769

Víctima Directa:

Laura Reyes Reyes, (Mujer Víctima Directa 10)

Víctimas Indirectas:

[Víctima Indirecta 13]

[Persona joven con discapacidad Víctima Indirecta 14]

[Hombre joven Víctima Indirecta 15]

Modesta Reyes Nava, (Mujer Víctima Indirecta 16)

Previo a los hechos, Laura Reyes Reyes habitaba en compañía de sus hijos la [Persona joven con discapacidad Víctima Indirecta 14] y el [Hombre joven Víctima Indirecta 15]. En 2018, Laura se enteró que se encontraba embarazada de la [Niña Víctima Indirecta 13], situación que compartió con su madre, Modesta Reyes Nava, quien era su principal red de apoyo y quien le acompañó durante todo el embarazo.

Centro de Salud T-III “Clínica Comunitaria Santa Catarina”

Laura llevó su control prenatal en el Centro de Salud T-III “Clínica Comunitaria Santa Catarina” de SERSALUD, en donde, desde su primera consulta, el 23 de agosto de 2018, se determinó su embarazo como “de alto riesgo”, ya que presentaba sobrepeso y un periodo intergenésico largo.

Para el 16 de noviembre de 2018, personal médico de dicho Centro de Salud le señaló que había un riesgo de padecer diabetes gestacional, solicitándole que acudiera a una interconsulta al área de nutrición, pero en el expediente clínico no hay soporte de dicha interconsulta. Aunado a lo anterior, en esa fecha, no se valoraron los resultados de los estudios de laboratorio que Laura presentó, siendo esto relevante debido a que se encontraba con aumento de glucosa, situación que ameritaba la práctica de estudios complementarios como la curva de tolerancia y que fuera referida a un médico especialista. Además, en el expediente clínico se asentó que ese día, no había reactivos para la determinación de estudios de glucosa, VIH, VDRL, EGO, entre otros.

De conformidad con la documentación con la que contó este Organismo, no hay evidencia de que, durante el mes de diciembre de 2018, se le haya programado a Laura una cita para control del embarazo. En este contexto, Laura regresó el 23 de enero de 2019 para recibir atención prenatal, con aumento de peso, por lo cual, hasta esa fecha, se le requirió que el estudio de tolerancia a la glucosa, a fin de descartar diabetes gestacional; sin embargo, los resultados de dicho estudio no se observan en el expediente clínico.

A través de unos estudios que Laura se practicó en un laboratorio particular, el 8 de febrero de 2019, se confirmó el diagnóstico de diabetes gestacional y se le otorgó referencia para atención en el segundo nivel en la Clínica Hospital “Emiliano Zapata” de la SEDESA. En esa misma consulta, Laura refirió presentar cefalea en grado 7/10, pero personal médico y de enfermería no realizó una historia clínica detallada respecto a éste, así como una exploración física para establecer sospecha diagnóstica, sobre todo, debido a que Laura presentaba diversos factores de riesgo para presentar preeclampsia.

Bajo esta tesitura, personal de la Dirección de Servicios Médicos y Psicológicos de esta CDHCM indicó que, en varias de las consultas prenatales otorgadas por el centro de salud, Laura fue valorada únicamente por personal de enfermería y no por médicos del Centro de Salud T-III “Clínica Comunitaria Santa Catarina” de SERSALUD, lo cual incumple con las normas y guías de atención.

Clínica Hospital “Emiliano Zapata”

El 13 de febrero de 2019, Laura acudió a la Clínica Hospital “Emiliano Zapata” (en adelante, CHEZ) de la SEDESA, en donde, tras su diagnóstico de diabetes gestacional, se le solicitó sacar cita para el área de nutrición, misma que se le otorgó 2 días después, en la cual solo se indicó un ajuste a su plan nutricional. Pese a que en la hoja de referencia se hablaba de diabetes gestacional y aumento generalizado de glucosa, no se valoró el nivel de éste en esa fecha y, por ende, tampoco se le indicó tratamiento medicamentoso.

El 20 de febrero de 2019, Laura se presentó nuevamente a la CHEZ, donde fue valorada por el médico José Luis Salazar García, quien determinó como antecedente diabetes gestacional sin tratamiento médico; no obstante, no consta en el expediente médico que señalara algún tratamiento para este padecimiento. Tampoco consta información que señale que consideró la tensión arterial alta con la que contaba Laura en esa fecha, a efecto de prevenir preeclampsia. Personal médico de esta CDHCM determinó que, en ese momento, debió hospitalizarse a Laura para descartar preeclampsia y síndrome de Hellp, por medio de estudios de laboratorio.

El 22 de febrero de 2019, Laura se realizó un ultrasonido en una clínica particular, en el cual se percibió que el producto presentaba taquicardia fetal. Por tal razón, Laura se presentó nuevamente a la CHEZ, manifestando dolor intenso de cabeza. Ahí, fue nuevamente atendida por el médico José Luis Salazar García, quien tras la exploración física encontró presencia de líquido vaginal de color amarillo verdoso no fétido, mismo que, pese a tener coloración anormal, diagnosticó como infección, para lo cual se le prescribió un tratamiento farmacológico no descrito en las notas médicas. Personal médico de esta CDHCM, concluyó que, en esta ocasión, Laura debió ser hospitalizada para realizar estudios de laboratorio y en su caso, interrumpir el embarazo para evitar consecuencias adversas para el binomio materno-fetal.

Debido a que Laura continuó sintiéndose mal, durante la noche del 22 de febrero de 2019, en compañía de su madre y su cuñada acudió a la CHEZ, pero no fue recibida ya que no contaban con médico ginecólogo en turno.

Hospital General de Iztapalapa “Dr. Juan Ramón de la Fuente”

Ante tal circunstancia, en la madrugada del 23 de febrero de ese año, Laura arribó al Hospital General Iztapalapa “Dr. Juan Ramón de la Fuente” de la SEDESA, al cual ingresó cerca de las 03:05 horas. En la documentación remitida a esta CDHCM, no se observa que se haya realizado nota de Triage donde se asentara que se valoraron las condiciones de salud en las que Laura arribó.

Laura fue valorada hasta las 4:00 horas en la Unidad de Tococirugía, encontrado una dilatación de 7 centímetros y un borramiento de 80%, diagnosticándole enfermedad hipertensiva del embarazo a clasificar y encontrando una tensión arterial de 164/97, requiriendo atención de urgencia; sin embargo, de la documentación que consta en el expediente clínico, personal médico de esta Comisión concluyó que no se indicaron medicamentos para tratar la tensión arterial, no se monitorearon signos vitales, no se vigilaron pérdidas transvaginales, no se elaboró registro tococardiográfico, no se realizó monitoreo del binomio de manera continua y tampoco se le realizaron exámenes de laboratorios, ni estudios para diagnosticar el síndrome de Hellp.

De manera posterior, la cuñada de Laura ingresó al hospital para recoger su ropa, momento en el que observó que Laura no había sido atendida y que mostraba gestos de dolor y apretaba las manos a los lados de la camilla.

La hoja de partograma fue llenada hasta las 04:48 horas, con los datos de la revisión de las 04:00 horas. A esa hora, Laura presentó un episodio de eclampsia (crisis convulsiva), por lo que se activó Código Mater a las 04:52 horas. Al respecto, personal médico de esta CDHCM encontró que, si se hubiera proporcionado atención y tratamiento del estado de salud de Laura a su ingreso al nosocomio y no posterior a la presencia de las convulsiones, éstas se hubiesen evitado. Para ese entonces, Laura contaba con la dilatación y el borramiento completo y se le diagnosticó preeclampsia con datos de severidad.

Personal de la Dirección de Servicios Médicos y Psicológicos de esta Comisión de Derechos Humanos señaló que el tratamiento adecuado de la diabetes disminuye el riesgo de preeclampsia y eclampsia. Por tanto, el diagnóstico tardío y la falta de tratamiento por parte de la Clínica Comunitaria Santa Catarina y posteriormente de la Clínica Hospital Emiliano Zapata, así como la omisión de brindar atención inmediata a Laura en el Hospital General Iztapalapa, influyeron en las complicaciones de salud que presentó. Derivado de la información remitida por la autoridad, se observó que durante el parto de Laura faltó personal médico y de enfermería, por lo que la emergencia obstétrica fue atendida por un médico residente, sin la supervisión del especialista a cargo.

La hija de Laura nació cerca de 05:06 horas y presentó Apgar bajo, por lo que fue atendida por el área de Pediatría y requirió un ciclo de presión positiva. Después, fue traslada a un cunero patológico, donde se le diagnosticó con sufrimiento fetal agudo, síndrome de adaptación pulmonar, ictericia neonatal y riesgo en su neurodesarrollo. Analizando el caso, esta CDHCM concluyó que esos diagnósticos son consecuencia directa del estado de salud de Laura al momento del parto, así como de la presencia de crisis convulsivas. En cuanto a la asfixia perinatal, no consta en el expediente clínico que se hayan realizado pruebas para tal efecto.

Por lo que hace a Modesta (Mujer Víctima Indirecta 16), es hasta aproximadamente las 6:00 horas, que personal médico le notificó que Laura había sufrido convulsiones y que había tenido preeclampsia, por lo cual se encontraba grave, generándole desesperanza por las pocas posibilidades de vida de su hija Laura. A las 6:25 horas, Laura ingresó al área de Terapia Intensiva.

A las 8:30 horas, Laura presentó sangrado en el canal de parto, situación que ameritó que, una hora después, se le practicara una revisión de cavidad, encontrando atonía uterina, cuya causa eran los restos placentarios que se encontraron. En este sentido, personal médico de esta CDHCM señaló que, una vez concluido el evento obstétrico, se omitió practicar una revisión de cavidad posterior al alumbramiento de la placenta, misma que es sugerida por la literatura médica en casos de enfermedad hipertensiva como la que Laura padecía y que pese a su diagnóstico hubo dilación en la práctica de la revisión de cavidad.

Es dable señalar que, de dicha intervención, no se cuenta en el expediente con notas del procedimiento, ni de los hallazgos. Posteriormente, Laura fue reingresada al área de terapia intensiva, donde se mantuvo con cifras tensionales fuera de límite.

Durante la tarde del 23 de febrero de 2019, Laura presentó sangrado de encías, hematuria y sangrado en sitios de punción, elementos que dieron origen a que los médicos consideraran altas posibilidades de hemorragia cerebral y a nivel hepático. En esos momentos, Modesta tuvo la oportunidad de verla y observó que sangraba por la nariz y la boca, situación que refiere como traumática y que le causó una gran preocupación. Fue la última vez que vio consciente a Laura.

Por la noche, a las 20:15 horas, Laura refirió al personal médico que sentía una cefalea fuerte y náuseas. A partir de la revisión, se le encontró, somnolienta, con pupilas hiporreactivas y con tendencia al estupor. Con estos síntomas, se determinó necesario la práctica de intubación orotraqueal, de analgesia y se colocó un ventilador, ante el posible deterioro neurológico. Cabe mencionar que el ventilador fue prestado por el área de Urgencias, ya que no había alguno funcional en el área de Terapia Intensiva.

Ante dicha condición, Laura requirió una tomografía de cráneo, misma que le fue practicada casi 4 horas después, ya que no había personal de camillería, ni servicio de inhaloterapia. En el referido estudio se halló hemorragia frontoparietotemporal derecha no susceptible de manejo quirúrgico. Asimismo, se realizó tomografía abdominal y de pelvis, encontrando un derrame pleural, mismo que fue valorado por personal del servicio de Cirugía General, quienes concluyeron que tenía útero aumentado de tamaño con presencia de sangre, sin requerir intervención quirúrgica.

El 24 de febrero de 2019, casi 20 horas después de presentar datos de daño neurológico, Laura fue traslada al Hospital General Balbuena de la SEDESA para valoración de neurocirujano. Ahí se comentó que Laura tenía datos clínicos de muerte encefálica, requiriendo su confirmación mediante un electrocardiograma y Angiotac. Laura persistió con sangrado en diversas zonas.

Por la madrugada del 25 de febrero de 2019, Laura tuvo evolución tórpida, mostrando falla orgánica múltiple. Por la noche, se mantuvo sin sedación, con la intención de practicarle los estudios confirmatorios de muerte encefálica; sin embargo, presentó disminución de temperatura, por lo cual nuevamente fue sedada.

El 27 de febrero de 2019, se realizó el electroencefalograma en el Hospital General Balbuena, mismo que fue interpretado por personal del Hospital de Especialidades “Dr. Belisario Domínguez”, cuyo resultado fue la falta de respuesta fotoparoxística y estudio anormal por ritmo lento generalizado.

En la madrugada del 1 de marzo de 2019, Laura presentó tendencia a la hipotensión arterial y aumento de frecuencia cardiaca. A las 09:50 horas se encontró con asistolia, por lo que se le dieron maniobras de reanimación básicas y avanzadas sin respuesta, falleciendo a las 10:35 horas. En el Certificado de Defunción se asentaron como causas “hemorragia cerebral, emergencia hipertensiva y síndrome de Hellp”. Ese mismo día, su hija recién nacida [Niña Víctima Indirecta 13] fue dada de alta.

El cuestionario confidencial de muerte materna, detalla que el parto de Laura fue atendido por un médico residente, cuyo perfil profesiográfico no es el adecuado para atender una emergencia obstétrica. Por otro lado, el dictamen de muerte materna estableció que el tratamiento instalado para el diagnóstico final fue inoportuno, aunado a lo anterior, precisó que entre la solicitud de Laura de atención y el momento en que se le brindó, transcurrió más de una hora, situación que impactó en el diagnóstico. Asimismo, la propia SEDESA, en el documento “Eslabones del Proceso de Atención de la Mujer”, determinó que existió dilación en el manejo hipertensivo y anticonvulsivo de Laura al ingreso. Al respecto, el Comité de Calidad y Seguridad del Paciente señaló que la atención brindada en el Hospital General Iztapalapa no se apegó a las Guías de Práctica Clínica; además, informó que no hubo apego a la Norma Oficial Mexicana del expediente clínico y que se debía difundir el curso de Triage obstétrico.

Fiscalía General de Justicia

El 22 de noviembre de 2019, la señora Modesta presentó la denuncia por el delito de responsabilidad médica, misma que se encuentra a cargo de la Fiscalía para la Investigación de Delitos Cometidos por Servidores Públicos de la FGJ-CDMX.

Como parte de la investigación, la FGJ-CDMX solicitó a la SEDESA los videos de las cámaras de los nosocomios en las fechas de los hechos. No obstante, únicamente contestó la Clínica Hospital “Emiliano Zapata” indicando que no son funcionales desde el año 2014, situación que fue informada a las oficinas centrales de la Secretaría de Salud en ese tiempo y se reiteró en febrero de 2019.

Durante estos años, la señora Modesta ha referido inconformidad con el cambio constante de Ministerios Públicos y asesores jurídicos a cargo de su carpeta, así como con el tiempo extenso que ha llevado la integración de la misma. Uno de los puntos importantes a señalar es que, desde mayo de 2022, la Fiscalía a cargo solicitó a un perito experto en la materia que emita un dictamen correspondiente; mismo que se entregó casi un año después, determinando la inexistencia de alguna responsabilidad médica. Posteriormente, se solicitó la intervención de perito supervisor quien confirmó los resultados previamente señalados, por lo que a la fecha de la emisión de la presente Recomendación la carpeta de investigación se encuentra en integración.

La búsqueda de justicia ha generado en Modesta mucha rabia y ha conllevado un desgaste físico y emocional para ella.

Impactos Psicosociales y en su proyecto de vida

Por todo lo anterior, personal de la Dirección de Atención Psicosocial de este Organismo en su Informe de Impactos Psicosociales documentó que la señora Modesta presenta afectaciones a su salud psicoemocional y física, en sus esferas familiar, económica, laboral, social y comunitaria, así como en su sistema de creencias y el proyecto de vida, mismas que perduran a la fecha, ya que tenía un vínculo muy fuerte con su hija Laura, por lo que su fallecimiento tuvo un impacto negativo que ella describió como una experiencia traumática y devastadora.

Al momento de los hechos, Laura tenía dos hijos adolescentes y su entonces hija recién nacida, quienes, actualmente habitan con Modesta y una de sus hijas. Con la muerte de Laura, el [Hombre joven Víctima Indirecta 15] mostró varias afectaciones que lo llevaron a conductas de rebeldía, desapego de la familia y a colocarse en situaciones de riesgo. Por su parte, la [Persona joven con discapacidad Víctima Indirecta 14], en condición de espectro autista, se mostró triste y constantemente alejado de los demás integrantes de la familia.

V.7 Caso 7: Expediente CDHDF/III/122/AO/19/D6161

Víctima Directa:

[Mujer Víctima Directa 11]

Víctimas Indirectas:

[Niño Víctima Indirecta 17]

[Mujer Víctima Indirecta 18]

La [Mujer Víctima Directa 11] tenía 19 años al momento de los hechos. Habitaba con su abuela, la [Mujer Víctima Indirecta 18], con quien tenía un vínculo afectivo fuerte, caracterizado por comunicación, convivencia, afecto y apoyo. La [Mujer Víctima Directa 11] estaba embarazada del [Niño Víctima Indirecta 17], por lo que inició su control prenatal el 16 de octubre de 2018, en el Centro de Salud T-III “Dr. Manuel Márquez Escobedo” de SERSALUD con un embarazo de 31 semanas de gestación, contando con dos citas en dicho lugar.

Hospital General “Dr. Enrique Cabrera”

El 1 de diciembre de 2018, la [Mujer Víctima Directa 11] acudió al Hospital General “Dr. Enrique Cabrera” de la SEDESA con embarazo de 39.5 semanas de gestación. Durante la revisión, presentó adecuada movilidad fetal, sin pérdidas transvaginales, por lo cual se le otorgó cita abierta a urgencias. En dicha revisión, de acuerdo a la información que obra en el expediente clínico el personal médico no especificó si la [Mujer Víctima Directa 11] ya presentaba contracciones uterinas.

El 2 de diciembre de 2018, la [Mujer Víctima Directa 11 acudió nuevamente al mencionado nosocomio, refiriendo dolor obstétrico, encontrándose con 8 centímetros de dilatación, 80% de borramiento y trabajo de parto en fase activa. En el expediente clínico no obra constancia de que se haya realizado Triage obstétrico en la valoración a su llegada al nosocomio.

A las 13:53 horas, la [Mujer Víctima Directa 11] ingresó a la unidad de Tococirugía, momento en el que contaba con 8 centímetros de dilatación y 80% de borramiento, y estuvo a cargo del único ginecólogo de turno. Ahí se inició su vigilancia a las 14:00 horas, según lo observado en el partograma, dejándola en progresión de trabajo de parto y se ordenó la realización de un registro cardiotocográfico para corroborar bienestar fetal, mismo que no obra en el expediente clínico remitido a la CDHCM. A las 17:20 horas, la [Mujer Víctima Directa 11] presentaba 8 centímetros de dilatación y 90% de borramiento.

A la [Mujer Víctima Directa 11] se le suministró oxitocina, sin embargo, en el expediente clínico hay información contradictoria respecto de su aplicación; ya que algunas notas dicen que fue indicada desde las 15:00 horas, en otras hasta las 18:00 horas y otros documentos establecen que se suministró en ambas horas. Al respecto, la Dirección de Servicios Médicos y Psicológicos de esta CDHCM señaló que el uso de oxitocina no se recomienda para abreviar el trabajo de parto, pues puede influir en un mayor sangrado, de acuerdo a lo establecido por las Guías de Práctica Clínica de Vigilancia y Atención Amigable en el Trabajo de Parto en Embarazo de Bajo Riesgo del Instituto Mexicano del Seguro Social.

Conforme a lo señalado en las notas médicas, entre las 18:00 y las 18:30, la [Mujer Víctima Directa 11] alcanzó la dilatación y el borramiento completo. No obstante, fue hasta las 20:00 horas que, de acuerdo con la información que obra en el expediente clínico, se encontró con periodo expulsivo prologado, con hipoactividad uterina, fatiga materna, sin prensa materna para descenso y expulsión, así como pérdida del bienestar fetal por descenso de la frecuencia cardiaca fetal en la contracción, por lo que se realizaron maniobras de reanimación in útero, sin mejoría. En este contexto, se decidió por parte del personal médico la interrupción del embarazo vía abdominal con carácter de urgente; sin embargo, el hospital no contaba con sala quirúrgica limpia en tococirugía, por lo que de acuerdo a lo señalado por la misma autoridad a este Organismo, a la paciente se le atendió en quirófanos centrales. Por la condición médica que presentaba [Mujer Víctima Directa 11] no logró asentar su firma en el consentimiento informado, por lo que se le recabó únicamente su huella digital.

Personal de la Dirección de Servicios Médicos y Psicológicos de la CDHCM señaló que de acuerdo a lo que consta en el expediente médico, a las 17:30 horas, en el partograma no se observó registro de la frecuencia cardiaca fetal, tampoco se asentó hipoactividad uterina, ni se documentó fatiga materna, contrario a lo señalado en las notas médicas, que dan cuenta de que éstas fueron las razones por las que se decidió realizarle una cesárea. Esta misma área indicó que del análisis del expediente clínico se acreditó una labor de vigilancia del trabajo de parto insatisfactoria.

A las 20:50 horas, la [Mujer Víctima Directa 11] pasó a quirófano y durante la cesárea presentó una atonía uterina, misma que no se revertió con tratamiento, por lo que se realizó sutura compresiva, sin lograr su cese. Por tal motivo, se activó Código Mater y se realizó ligadura de arterias hipogástricas.Pese a esto, la [Mujer Víctima Directa 11] persistió con sangrado, por lo que se decidió practicar una histerectomía, egresando del quirófano a las 00:00 horas del 3 de diciembre de 2018. En cuanto al [Niño Víctima Indirecta 17], hijo de la [Mujer Víctima Directa 11], nació a las 20:58 horas con 40 semanas de gestación, con Apgar 8/9.

La familia de la [Mujer Víctima Directa 11] no recibió informes de su condición de salud desde su ingreso, hasta las 22:00 horas, que les señalaron que estaba grave, pero estable.

En el análisis médico del caso, esta CDHCM concluyó que la atonía uterina, el choque hipovolémico grado IV y la hemorragia obstétrica tuvieron como factor de riesgo el periodo expulsivo prolongado al que fue expuesta la [Mujer Víctima Directa 11], ya que tenía dilatación y borramiento completo desde aproximadamente una hora y media antes de su atención. También se señaló que hubo un retraso en la activación del código mater y que el banco de sangre del hospital no contaba con el hemotipo de la [Mujer Víctima Directa 11].

A las 03:00 horas del 3 de diciembre de 2018, la [Mujer Víctima Directa 11] presentó nuevo sangrado, por lo que personal médico decidió realizar laparotomía exploradora, en la cual se detectó sangrado en capa de ligadura de arterias hipogástrica del lado derecho por lo que se realizó un “empaquetamiento”. Se le colocó a la [Mujer Víctima Directa 11] apoyo ventilatorio y pasó a la Unidad de Cuidados Intensivos, con diagnóstico de choque hipovolémico grado IV y con sedación.

Posteriormente, a las 16:40 horas, se activó otra vez el Código Mater, ya que la [Mujer Víctima Directa 11] cayó en paro respiratorio, por lo que se inició reanimación con un ciclo, logrando remitirlo. Además, el personal médico señaló que presentó deterioro bioquímico sugerente de pérdida hemática, situación que la hizo candidata de exploración abdominal, misma que se practicó a las 17:40 horas, encontrado sangrado activo de lecho de arteria hipogástrica derecha, ejecutando un nuevo empaquetamiento.

Desde el 5 de diciembre de 2018, la [Mujer Víctima Directa 11] presentó respuesta lenta a la luz, por lo que al día siguiente, se le practicó desempaquetamiento y reingresó a Terapia Intensiva, dependiendo completamente de ventilación mecánica. Para el 7 de diciembre, se intentó el retiro de sedación, con lo que la [Mujer Víctima Directa 11] mostró apertura ocular al estímulo verbal; sin embargo, posteriormente, presentó agitación psicomotriz, taquicardia e hipertensión, no dirigía la mirada, aunque intentaba movilizar extremidades y atendía al estímulo luminoso de pupilas.

El 8 de diciembre de 2018, la [Mujer Víctima Directa 11] presentó hipertensión y taquicardia, por lo que nuevamente se reinició su sedación. En consecuencia, durante el día posterior, personal de ginecología consideró pertinente una valoración por el área de neurocirugía. Además, en esa fecha, presentó inestabilidad hemodinámica y bradicardia severa.

Para el 13 de diciembre, se intentó retirar nuevamente la sedación. Lo anterior considerando que la [Mujer Víctima Directa 11] respondía a la voz, pero no dirigía la mirada y tampoco obedecía órdenes, por lo que se recomendó la realización de tomografía de cráneo, sin embargo, el tomógrafo del nosocomio no funcionaba, por lo que fue necesario solicitar apoyo de otros hospitales de la red. Para el 14 de diciembre, la [Mujer Víctima Directa 11], presentó datos clínicos de encefalopatía anoxoisquémica.

El 17 de diciembre de 2018, se le practicó la tomografía, en la que se visibilizaron zonas con atrofia cortical, requiriendo una valoración por el área de Neurología; sin embargo, en el hospital no contaban con especialista, por lo que fue realizada hasta el 29 de diciembre, es decir, 12 días después, determinando que la [Mujer Víctima Directa 11] presentaba lesión piramidal, actitud de descerebración a estímulo nocioceptivo y evidencia de estado comatoso vigil, sin necesidad de que se requiriera su intervención quirúrgica.

El 31 de diciembre de 2018, la [Mujer Víctima Directa 11] fue traslada al área de Medicina Interna donde, desde su ingreso, se refirió poca probabilidad de mejoría ante el diagnóstico de coma vigil. En dicha área, se decidió la colocación de pieza T para la progresión de ventilación, pero presentó taquipnea y taquicardia, reiniciándose la ventilación mecánica.

Durante todo el mes de enero de 2019, la [Mujer Víctima Directa 11] presentó diversas infecciones nosocomiales que ameritaron su tratamiento con un gran número de antibióticos. Asimismo, presentó lesiones genitales y llagas, a consecuencia de su inmovilización, por lo que fue revisada por personal de la clínica de heridas. Además, se le brindó rehabilitación para evitar el deterioro articular.

Se documentó, además, que se pidió a los familiares que proporcionaran materiales para la atención de la [Mujer Víctima Directa 11], como cánulas y sondas para optimizar su alimentación considerando su estado de salud en ese momento.

En una reunión de trabajo celebrada el 15 de febrero de 2019 entre personal médico y la [Mujer Víctima Indirecta 18], se les informó que no había medicamentos, ni tratamiento que revirtiera la condición de salud de la [Mujer Víctima Directa 11] y, que por el contrario, que su deterioro evolucionaba.

Para el 18 de febrero de 2019, se le practicó a la [Mujer Víctima Directa 11] una tomografía en el Hospital General Ajusco Medio de la que se desprendió que tenía atrofia cortico subcortical severa.

Durante toda la estancia de la [Mujer Víctima Directa 11] en el nosocomio, la [Mujer Víctima Indirecta 18] recibió comentarios desalentadores como “ella ya no tiene remedio, para qué la alimentamos y bañamos”, generándole impotencia y sentimientos de desamparo.

El 23 de febrero de 2019, la [Mujer Víctima Directa 11] ingresó a quirófano para reintubación, pues presentaba dificultades respiratorias. El 24 de febrero, presentó secreciones verdosas, pero no se procesaron cultivos, ya que era fin de semana y tampoco se le aplicó tratamiento debido a que el hospital no contaba con medicamentos adecuados.

La [Mujer Víctima Directa 11] falleció el 24 de febrero de 2019, a las 19:07 horas, por presentar paro cardiaco y asistolia. A pesar de que personal médico realizó labores de reanimación, éstas no tuvieron respuesta.

El Comité de Prevención, Estudio y Seguimiento de la Morbilidad, Mortalidad Materna y Perinatal del nosocomio concluyó que el expediente clínico no cumplía con la Norma Oficial en la materia, debido a que tiene notas resumidas, no claras, ni precisas, con abreviaturas, sin firmas. Además, señaló que, en la atención obstétrica brindada a la [Mujer Víctima Directa 11], no se contó con sala de tococirugía limpia al momento del parto y no se realizó tomografía inmediata por no funcionar tomógrafo, así como que hubo un tiempo en el que no se dio vigilancia al trabajo de parto; al respecto, el médico tratante se justificó diciendo que ese día atendía a varios pacientes que tenían urgencia, mientras que la médica que atendió al parto precisó que personal médico del área de ginecobstetricia y de enfermería faltó. Finalmente, dicho Comité indicó que no se interpretaron los registros tococardiográficos, ni se justificó el uso de oxitocina.

En otra sesión, el Comité de Calidad y Seguridad del Paciente concluyó que había notas elaboradas por médicos diferentes a los que aparecen señalados en ellas; que la dinámica del trabajo de parto no fue adecuada y no se apegó a la curva de Friedman; que no hubo continuidad de la vigilancia del trabajo de parto y reiteró que no había quirófano, no había personal suficiente y no funcionaba el tomógrafo.

En lo concerniente, el Comité Jurisdiccional de Prevención, Estudio y Seguimiento de la Morbilidad y Mortalidad Materna Perinatal determinó que hubo retraso en la atención hospitalaria, en la acción de protocolo de atención obstétrica y en la activación de Código Mater, así como que existió mala toma de decisiones en el tratamiento inicial y posterior manejo.

El caso de la [Mujer Víctima Directa 11] puede considerarse como una muerte materna tardía. Al respecto, en un dictamen médico emitido por una clínica particular, mismo que presentó la representación legal de la [Mujer Víctima Indirecta 18], refirió que si la paciente murió después de los 42 días fue porque el personal médico decidió la prolongación de su agonía, con el fin de evitar que se considerara como muerte materna, así como su análisis oficioso por el Comité de Muerte Materna.

Impactos psicosociales y en su proyecto de vida

En el Informe de impactos psicosociales sobre violencia obstétrica y mortalidad materno-infantil elaborado por el personal adscrito a la Dirección de Atención Psicosocial de la CDHCM concluyó que actualmente, la [Mujer Víctima Indirecta 18], abuela de la [Mujer Víctima Directa 11], con quien habitó varios años, presenta afectaciones psicofísicas, en su esfera familiar, laboral, económico, social y comunitario, así como en su proyecto de vida y en su sistema de creencias. Para la [Mujer Víctima Indirecta 18], la muerte de la [Mujer Víctima Directa 11] representó una experiencia traumática, ya que tenían una relación de convivencia, afecto y apoyo mutuo, además significó una sobrecarga de los roles al asumir la maternidad su bisnieto.

En cuanto al [Niño Víctima Indirecta 17], ha crecido en estos años en compañía de su bisabuela, viéndola coma una de sus figuras maternas. Para el [Niño Víctima Indirecta 17], a pesar de que los familiares han colaborado en su crianza, la ausencia de su madre tendrá impactos en su historia de vida y personalidad.

V.8 Caso 8: Expediente CDHDF/III/122/IZTP/20/D0869

Víctimas Directas:

Teresa Gutiérrez Lezama, (Mujer Víctima Directa 12)

[Recién Nacida Víctima Directa 13]

Teresa Gutiérrez Lezama se encontraba embarazada de su primera hija, situación que le generó amplias expectativas respecto al ejercicio de su maternidad, por lo que, inició el control prenatal correspondiente.

Hospital de Especialidades “Dr. Belisario Domínguez”

Teresa Gutiérrez Lezama acudió el 2 de diciembre de 2019, a las 15:24 horas, al Hospital de Especialidades “Dr. Belisario Domínguez” de la SEDESA, donde recibió atención en el área de Urgencias y se diagnosticó con aborto en evolución, secundario a incompetencia istmo cervical, con una dilatación de 5 centímetros y 60% de borramiento. En esa primera revisión, personal médico refirió a Teresa, que “su bebé era prematura y que ya no se podía salvar.”

A las 16:00 horas, personal del área de Ginecología y Obstetricia la revisó y determinó que presentaba actividad uterina, embarazo de aproximadamente 24.5 semanas de gestación, 4 centímetros de dilatación y 30% de borramiento. Asimismo, se asentó en su expediente clínico como antecedente de importancia, la presencia de obesidad e hipertensión arterial.

En ese momento, se le explicó a Teresa que era necesaria su hospitalización en el área de ginecología; no obstante, se le informó que, ante cualquier eventualidad, no se contaba con lugar disponible en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Pese a esto, Teresa aceptó su ingreso para vigilancia del binomio, con la prescripción de otorgarle neuroprotección, esquema de maduración pulmonar y esquema antihipertensivo. Asimismo, personal médico requirió que se le realizara un registro tococardiográfico; sin embargo, en el expediente clínico no se adjuntó evidencia de que se le haya practicado, ni se mencionan o describen los hallazgos del mismo.

Durante su estancia, el 6 de diciembre de 2019, Teresa continuó con progresión de dilatación y borramiento. Para esa fecha, no era candidata a útero inhibición, ni a cesárea; sin embargo, en el expediente clínico no se refieren los motivos y tampoco se hace referencia en las notas médicas a las características de la actividad uterina.

Para el 7 de diciembre, pese al diagnóstico previamente señalado, se inició conducción de trabajo de parto con oxitocina, sin indicaciones precisas de las causas; no obstante, no progresó la dilatación ni el borramiento.

Se encuentra consignado en la nota médica del 7 de diciembre, que Teresa aceptó la conducción de trabajo de parto con oxitocina, conducta que de acuerdo con lo señalado por personal médico de este Organismo no se justifica ni con las condiciones clínicas que presentaba Teresa, ni con las condiciones fetales que presentaba [Recién Nacida Víctima Directa 13], ya que se trataba de un embarazo pretérmino, el cual debería de ser mantenido todo el tiempo posible para aumentar la viabilidad del producto y evitar las complicaciones propias de un nacimiento antes de término.

Para el 14 y 21 de diciembre, Teresa persistió con un avance importante en la dilatación y borramiento, contando con 7 centímetros del primero y 70% del segundo. Esta CDHCM documentó que, en esas fechas, se omitió la revisión del cérvix, su longitud y su dilatación.

Personal médico de la CDHCM constató que por las condiciones en las que ingresó Teresa el 2 de diciembre de 2019, era candidata a un cerclaje cervical de urgencia, aunque se entiende que no en todos los centros hospitalarios puede haber personal capacitado y experimentado para dicho procedimiento, o bien, no contar con los insumos necesarios para realizarlo, por lo que una medida equiparable es la administración de progesterona micronizada, acción que sí se llevó a cabo, pero de manera deficiente, ya que fue hasta 11 días después de su ingreso y de manera inadecuada en razón de que no siempre se contó con ella.

En el mismo sentido, durante su estancia, previo al nacimiento de la [Recién Nacida Víctima Directa 13], se solicitaron estudios de bienestar fetal, las cuales no aparecen en el expediente remitido a esta CDHCM.

Asimismo, se documentó que no se le practicó a Teresa un ultrasonido en el que se observaran las características del cuello uterino (longitud y dilatación), hasta el 16 de diciembre de 2019, es decir, 14 días después del ingreso de la paciente y del cual tampoco se obtuvo dicha información.

Durante el periodo 21 al 23 de diciembre, personal médico no palpó actividad uterina, ni se encontró urgencia obstétrica, pero para el 23 de ese mes por la noche se indicó cesárea, en aras de disminuir complicaciones materno-fetales.

Es así que, el 24 de diciembre de 2019, por la madrugada, a través de un ultrasonido, se detectó que Teresa contaba con embarazo de 29.3 semanas de gestación, con circular de cordón a cuello, modificaciones compatibles con trabajo de parto, con contracciones uterinas, 8 centímetros de dilatación y 80% de borramiento.

Por lo anterior, Teresa pasó a quirófano para que le fuera practicada la cesárea. La [Recién Nacida Víctima Directa 13] fue obtenida con dificultades para la extracción, sin llanto, sin respirar, con frecuencia cardiaca baja, con tono disminuido y cianótica; condiciones por las que requirió labores básicas de reanimación, dándole dos ciclos de presión positiva, sin respuesta total, por lo cual fue intubada.

En el periodo del puerperio, durante los días 27 y 28 de diciembre de 2019, Teresa presentó picos febriles. Asimismo, manifestó edemas en ambas extremidades, mismos que evaluó el personal médico. Debido a que tuvo una adecuada evolución, fue dada de alta el 29 de diciembre de 2019.

Sin embargo, el 2 de enero de 2020, Teresa reingresó al nosocomio en razón de que presentó absceso de herida quirúrgica, con salida de material serohemático, lo que ameritó su drenaje por personal del nosocomio, y su hospitalización para valorar si comprometía la cavidad abdominal. Finalmente, Teresa fue dada de alta el 5 de enero de ese año.

Recién Nacida Víctima Directa 13

Posterior a su nacimiento, la [Recién Nacida Víctima Directa 13] fue trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales de ese nosocomio, con los diagnósticos de prematurez, hipoxia perinatal y síndrome de dificultad respiratoria.

Para el 29 de diciembre, la [Recién Nacida Víctima Directa 13] presentó datos de respuesta inflamatoria sistémica, por lo que se le suministró un esquema antimicrobiano. Cabe destacar que, en la nota médica de esa fecha, se estableció que el personal del nosocomio no contaba con insumos para el inicio de la nutrición parenteral que se le ordenó.

Para el 6 de enero de 2020, se reportó que había presentado vómito con distensión abdominal y resistencia muscular. Para el 8 de enero, presentaba abdomen globoso, resistencia a la palpación, con dolor a la exploración, sin haber presentado evacuaciones desde el día anterior, situación que ameritó su valoración mediante radiografía, en la que se encontró sin datos de respuesta inflamatoria sistémica. Esta situación mejoró para el 11 de enero, cuando -según la nota médica- el abdomen lucía en mejores condiciones para reiniciar la alimentación vía oral.

El 12 de enero de 2020, presentó riesgo de hemorragia intracraneal y daño neurológico, por lo que se requirió su valoración con ultrasonido transfontanelar, mismo que arrojó datos de encefalopatía hipóxico isquémica. Durante diversos momentos, se intentó retiro de CPAP, pero presentó apneas que ameritaron la reinstalación.

Por mejoría y remisión de varios de sus padecimientos al nacimiento, para el 31 de enero de 2020, la [Recién Nacida Víctima Directa 13] fue trasladada al área de crecimiento y desarrollo del nosocomio.

El 1 de febrero, Teresa vio a la [Recién Nacida Víctima Directa 13], con quien estuvo hasta cerca de las 19:00 horas.

En la madrugada del 2 de febrero de 2020, cerca de la 1:45 horas, la [Recién Nacida Víctima Directa 13] sufrió una caída, aparentemente de la incubadora 18. De acuerdo a la narración de hechos realizada por la enfermera en turno, la [Recién Nacida Víctima Directa 13] fue levantada inmediatamente por ella y posteriormente procedió a notificar la situación al doctor Emilio Morales Pérez, neonatólogo de guardia.

El doctor Emilio Morales realizó una revisión a la [Recién Nacida Víctima Directa 13] a la que encontró irritable y con aumento de volumen en la región parieto occipital derecha, por lo que ordenó su colocación en cuna de calor radiante con monitorización continua. La [Recién Nacida Víctima Directa 13] requirió la realización de una radiografía AP y lateral de cráneo, de huesos largos y toracoabdominal, pero no había médico radiólogo en la unidad, por lo cual se solicitó apoyo del Hospital General Tláhuac. En el entretiempo, le fue practicada un ecocardiograma, mismo que no resultó concluyente en razón de que el aparato no es apto, motivo por el cual se sugirió la práctica de una tomografía de cráneo; sin embargo, el nosocomio tampoco contaba con tomógrafo en ese momento. La [Recién Nacida Víctima Directa 13] fue trasladada al Hospital General Tláhuac de la SEDESA para tales efectos, de cuyos resultados se obtuvo con fractura parietal derecha.

A las 2:00 horas de ese mismo día (2 de febrero), una trabajadora social le marcó por teléfono a Teresa y le indicó la necesidad de que acudiera urgentemente al nosocomio. Al arribar, Teresa se entrevistó con personal del área de trabajo social, quienes le pidieron que esperara. En ese momento, se presentó el médico Héctor Téllez, y solicitó a trabajo social que gestionara una cita para la paciente la [Recién Nacida Víctima Directa 13] al Hospital Pediátrico Legaria de la SEDESA, sin darle a Teresa mayor información.

De manera posterior, Teresa fue llamada por el doctor Emilio Morales quien le dio la noticia de que su hija había sufrido un percance consistente en la caída, por lo que decidió trasladarla para realizarle el estudio tomográfico urgentemente, motivo por el que no esperó a que Teresa llegara al nosocomio.

A las 11:00 horas, la [Recién Nacida Víctima Directa 13] fue traslada al Hospital Pediátrico Legaria para valoración de neurocirugía, donde se confirmó el diagnóstico de fractura parietal derecha, hematoma subgaleal y epidural laminar sin ameritar manejo quirúrgico. Para el 4 de febrero, a la [Recién Nacida Víctima Directa 13] le fue practicada una nueva tomografía, reiterándose los diagnósticos y el tratamiento conservador (no quirúrgico).

El 5 de febrero de 2020, la [Recién Nacida Víctima Directa 13] presentó palidez generalizada, hipotensión arterial, bradicardia y desaturación, requiriendo apoyo de presión positiva y soluciones salinas. En esa fecha, el personal médico del Hospital de Especialidades “Dr. Belisario Domínguez” le informó a Teresa que se realizaría la notificación correspondiente del caso al Órgano Interno de Control de la SEDESA, hecho que sucedió hasta el 14 de febrero de ese año.

Debido a que el 6 de febrero la [Recién Nacida Víctima Directa 13] presentó hipotensión y acidosis metabólica descompensada, fue traslada al Hospital Pediátrico Moctezuma de la SEDESA para valoración de Cirugía Pediátrica, donde se diagnosticó con riesgo de perforación intestinal.

El 7 de febrero de 2020, a las 00:50 horas, la [Recién Nacida Víctima Directa 13] presentó desaturación, sangrado pulmonar y cianosis, lo que ameritó el incremento de parámetros de ventilación sin obtener mejoría. Se le cambió ventilador debido a disfunción del mismo; sin embargo, continuó desaturando. Ante esa situación, se le dio nuevamente presión positiva para mantener adecuada saturación.

A las 1:30 horas de ese 7 de febrero, se le practicó radiografía de tórax descartando barotrauma y volutrauma; empero, la [Recién Nacida Víctima Directa 13] cayó en paro cardiorrespiratorio a las 2:41 horas, por lo que se le proporcionaron maniobras de reanimación con presión positiva, masaje cardiaco y administración de medicamentos, sin que estos generaran una mejoría. La [Recién Nacida Víctima Directa 13] falleció a las 2:55 horas de ese mismo día con los diagnósticos de “choque séptico, hemorragia pulmonar masiva, sepsis neonatal tardía, enterocolitis necrosante y prematurez.”

En consecuencia, personal del nosocomio se comunicó con Teresa, solicitándole que acudiera urgentemente sin darle mayor información. A su llegada, le dieron la noticia del fallecimiento la [Recién Nacida Víctima Directa 13], sin la entrega del certificado de defunción respectivo.

El 11 de febrero de 2020, el “Comité de Calidad y Seguridad del Paciente” del nosocomio, sesionó el caso relativo a la atención brindada a la [Recién Nacida Víctima Directa 13] y determinó como recomendación reforzar la supervisión y apoyo al personal operativo; realizar notificación por escrito de las necesidades; mantener capacitación y apego a las acciones de seguridad del paciente; proteger al paciente de mayores lesiones y aplicar atenciones para detener, revertir o mitigar daño; apoyo inmediato de las y los profesionales de la salud; notificación inmediata al ministerio público; notificación a autoridades y familiares e investigación inmediata. Asimismo, reconoció fallas en la atención brindada a la [Recién Nacida Víctima Directa 13] como la falta de apego a medidas para la prevención, el número de pacientes contra el número de personal, la falta de supervisión constante, falta de capacitación reciente, falta de presupuesto y la falta de mantenimiento preventivo y correctivo de incubadoras.

Por otro lado, se realizó un dictamen técnico de la incubadora, mismo que es concluyente en definir que no hay registro de actividad de revisión por falla, ni solicitud del personal para verificar el mal funcionamiento de la incubadora. Aunado a lo anterior, se concluyó que el personal médico y de enfermería tiene la posibilidad de definir, con base en las condiciones de una incubadora, si es viable su uso. Del análisis de la incubadora, se observó que la puerta involucrada se encontró sin daños de una posible caída; además, que las puertas laterales se encuentran en buenas condiciones, por lo que una caída es imposible si éstas se encuentran cerradas. Para llegar a tales conclusiones, se realizó una simulación, confirmando que una caída era imposible y que la única forma de suceder es por una puerta lateral abierta y ante la falta de vigilancia de un bebé.

El 12 de febrero de 2020, personal de CDHCM acudió al nosocomio, donde personal de ingeniera biomédica indicó que la incubadora presentaba rotura de ambas bisagras de tapa inferior; sin embargo, si ésta se encuentra con ambos seguros puestos, no es posible que se abra o desplace, incluso con movimiento al interior.

Adicionalmente, en su dictamen médico, el personal de la CDHCM concluyó que, hasta el 1° de febrero de 2020, la [Recién Nacida Víctima Directa 13] se encontraba estable, con varios de sus padecimientos de nacimiento remitidos y otros en protocolo de diagnóstico y tratamiento, tan es así que continuaba su tratamiento en el área de crecimiento y desarrollo. Al respecto, se enfatizó que el deterioro que mostró la [Recién Nacida Víctima Directa 13] a partir del 2 de febrero de ese año, se atribuye directamente al daño neurológico generado por el traumatismo craneoencefálico, lo que complicó su estado de salud hasta provocar su ulterior fallecimiento el 7 de febrero.

En dicha opinión médica, personal de esta CDHCM determinó la existencia de un descuido y, particularmente, en cuanto a la incubadora concluyó que, si dicho equipo médico presentaba alguna falla o desperfecto previo al incidente, éste debió ser identificado, reportado inmediatamente y retirado del servicio para disminuir los riesgos a las y los pacientes neonatales. Finalmente, observó que los expedientes clínicos de la atención brindada a Teresa, así como a la [Recién Nacida Víctima Directa 13], no cumplen con lo previsto en la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012.

Fiscalía General de Justicia.

Por los hechos antes mencionados, el 7 de febrero de 2020, a las 10:33 horas, Teresa presentó una denuncia en la Fiscalía Desconcentrada en Investigación en Iztapalapa (IZP-8) de la FGJ-CDMX, iniciándose la correspondiente carpeta de investigación por el delito de homicidio culposo.

En esa misma fecha, el Hospital de Especialidades “Dr. Belisario Domínguez” le entregó el Formato Único de Notificación de Caso Médico Legal, describiendo la situación de la caída de la [Recién Nacida Víctima Directa 13] y los motivos de su fallecimiento.

Asimismo, como parte de las acciones, se elaboró el certificado médico de cadáver, feto o segmento, encontrándose que presentaba aumento de volumen de 3 por 3 centímetros en la región temporal lado izquierdo y cabalgamiento de huesos parietales.

Por su parte, el peritaje de necropsia determinó que, a nivel craneal, presentaba hematoma subgaleal de color negro con coagulo organizado; encéfalo con hematoma en ambos lóbulos parietales y con hemorragia subaracnoidea, concluyendo que la muerte se debió a las alteraciones viscerales y tisulares causadas por el traumatismo cráneo encefálico mortal.

Como parte de la investigación, se requirió a Policía de Investigación que recabara los videos del área donde sucedieron los hechos; sin embargo, personal del nosocomio informó que carece de cámaras de vigilancia. Además, se encontró que el área de crecimiento y desarrollo ya había sido manipulada y la incubadora cambiada de área.

Dicha carpeta de investigación intentó ser canalizada a la Fiscalía para la Investigación de Delitos Cometidos por Servidores Públicos, a finales del mes de septiembre de 2020; sin embargo, fue devuelta el 1° de octubre de ese mismo año.

Según informes de la FGJ-CDXM, para abril de 2021, la carpeta de investigación se encontraba en la Coordinación de Servicios Periciales, para la emisión del peritaje en materia de mecánica, mismo que se entregó aproximadamente 18 meses después.

En noviembre de 2021, la representante legal de Teresa informó que la carpeta de investigación llevaba dos meses extraviada, en virtud del cambio de instalaciones de la Fiscalía, información que fue confirmada por personal de esa CDHCM. Finalmente, fue hasta 9 meses después que la Fiscalía Desconcentrada la localizó.

A tres años de acontecidos los hechos, dicha carpeta no ha sido determinada, ni en vísperas de que ello ocurra, ya que fue hasta el mes de julio del año en curso, que se solicitó la emisión del dictamen en materia de medicina forense y criminalística, mismos que se emitieron entre los meses de julio y agosto.

En el dictamen de medicina forense, el perito concluyó que la [Recién Nacida Víctima Directa 13] falleció de las alteraciones viscerales y tisulares causadas por el traumatismo craneoencefálico.

Impactos psicosociales y en su proyecto de vida

La Dirección de Atención Psicosocial de la CDHCM en su Informe de Impactos Psicosociales señaló que Teresa sufrió afectaciones en su ámbito psicoemocional, su salud física, en su ámbito laboral y económico, su sistema de creencias, su ámbito familiar y su proyecto de vida, todos atribuibles a los hechos sucedidos en el Hospital de Especialidades “Dr. Belisario Domínguez” de la SEDESA, así como en la Fiscalía General de Justicia de la Ciudad de México.

Teresa tenía ilusiones de hacer una familia con su hija, pero la pérdida ha resignificado su proyecto de vida de ser madre, ya que le da miedo que vuelva a ocurrir lo mismo.

V.9 Caso 9: Expediente: CDHCM/III/121/TLAH/21/D5516

Víctimas directas:

[Mujer Víctima Directa 14]

Víctimas indirectas:

[Niño Víctima Indirecta 19]

[Niña Víctima Indirecta 20]

[Mujer Víctima Indirecta 21]

[Víctima Indirecta 22]

La [Mujer Víctima Directa 14] tenía 20 años al momento de los hechos. Habitaba con sus padres, la [Mujer Víctima Indirecta 21] y la [Víctima Indirecta 22], así como con su hija la [Niña Víctima Indirecta 20]. Se encontraba embarazada de su segundo hijo, el [Niño Víctima Indirecta 19], por lo que dio seguimiento puntal en la Unidad Médica Móvil “Degollado” de SERSALUD, donde el 14 de diciembre de 2020, le entregaron una referencia para acudiera al Hospital Materno Infantil Tláhuac (en adelante HMIT) de la SEDESA para atención del parto y ejecución de oclusión tubárica bilateral por paridad satisfecha.

Hospital Materno Infantil Tláhuac

La [Mujer Víctima Directa 14] acudió al nosocomio los días 27 y 28 de diciembre de 2020, citas de las que se tiene conocimiento por información proporcionada por la SEDESA; no obstante, no obran notas médicas de valoración de estas fechas, situación que incumple lo dispuesto en la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico. En dichas ocasiones, le dijeron a la Mujer Víctima Directa 14 que no podían atenderla hasta que “se le rompiera la fuente o el bebé ya estuviera afuera”; aunado a que solicitó que le practicaran una cesárea, pero se la negaron, diciéndole “no te podemos practicar una cesárea, vuelve cuando tengas los síntomas”.

El 6 de enero de 2021, a las 6:32 horas, la [Mujer Víctima Directa 14] acudió al HMIT al encontrarse en trabajo de parto en periodo expulsivo. Al llegar al servicio de Urgencias, se inició una hoja de Triage con su nombre, pero ésta no fue debidamente llenada.

La [Mujer Víctima Directa 14] fue revisada a las 6:35 horas por el médico Salvador Elizalde Gutiérrez, adscrito al área de Urgencias, quien diagnosticó embarazo de 41 semanas de gestación, en periodo expulsivo, con 10 centímetros de dilatación y 100% de borramiento. En esos momentos, el nosocomio no contaba con médico ginecólogo que atendiera la emergencia obstétrica, por lo cual fue el médico previamente señalado quien realizó lo concerniente para la atención del trabajo de parto.

A la [Mujer Víctima Directa 14] le fue realizada una episiotomía, misma que no es recomendada para mujeres que presentan parto vaginal espontáneo. El [Niño Víctima Indirecta 19] nació a las 06:42 horas de esa fecha, con adecuadas condiciones de salud, lloró y respiró al nacer, con Apgar 9/9, por lo cual la [Mujer Víctima Directa 14] pasó al área de recuperación.

Posteriormente, cerca de las 13:00 horas, la [Mujer Víctima Directa 14] pasó a la Unidad Tocoquirúrgica del HMIT, con la finalidad de practicarle una intervención quirúrgica de Oclusión Tubárica Bilateral, ya que manifestó paridad satisfecha, procedimiento quirúrgico que concluyó a las 13:30 horas.

Durante su estancia en el nosocomio, la [Mujer Víctima Directa 14] presentó fuertes dolores abdominales, en una escala de 7/10. En la visita de las 16:00 horas, la [Mujer Víctima Directa 14] manifestó a su familiar que tenía dolor en el vientre, respondiéndole el personal de enfermería “aguántate, acabas de tener un bebé en parto, son normales esos dolores”. Asimismo, personal médico indicó que a las 16:14 horas, presentó dolor vulvar. Una de las enfermeras solicitó al médico ginecólogo que revisara la condición de salud de la [Mujer Víctima Directa 14]; sin embargo, no obra nota médica de dicha valoración donde se determinaran hallazgos ante esa sintomatología.

Para el 7 de enero de 2021, a las 12:50 horas, la [Mujer Víctima Directa 14] y el [Niño Víctima Indirecta 19] fueron dados de alta del nosocomio.

Personal médico de la CDHCM indicó que por la sintomatología que presentó la [Mujer Víctima Directa 14] previo a su egreso, debió ser evaluada y descartar debidamente si el dolor pudo haber tenido un origen diferente al causado propiamente por la intervención quirúrgica y, de ser el caso, otorgar tratamiento. Tampoco se documentó en la nota de egreso si la [Mujer Víctima Directa 14] presentó alguna sintomatología que debiera evaluarse y sólo se describió la exploración física, lo que no es acorde a la literatura médica.

Desde su egreso del nosocomio, la [Mujer Víctima Directa 14] presentó dolor abdominal generalizado e intenso, frío, temperatura baja, sudoración excesiva, sueño pesado, inapetencia, mialgias y artralgias. Fue hasta el 9 de enero de 2021, que la [Mujer Víctima Directa 14] presentó delirios, inflamación, vómito fétido, por lo que acudió nuevamente al HMIT, donde el personal se negó a recibirla por presentar síntomas de contagio por el coronavirus SARS-CoV2, solicitándole que se practicara una prueba.

Por ende, acudió con un médico particular quien le recetó tratamiento medicamentoso; no obstante, con la primera toma, la [Mujer Víctima Directa 14] manifestó estupor y perdió el conocimiento. En razón de lo anterior, fue trasladada por sus familiares inmediatamente al HMIT, donde finalmente ingresó a las 22:45 horas, en un estado de extrema gravedad.

Ahí, fue revisada por el médico José Carlos Castrejón Cuenca, quien la encontró estuporosa, con ruidos cardiacos aumentados en intensidad y frecuencia; abdomen aumentado en volumen, distendido, doloroso a la palpación, pulsos disminuidos, cianótica, con hipotermia, así como con alteraciones en la respiración. Asimismo, practicó un tacto vaginal, observando sangrado transvaginal no fétido, con presencia de coágulos. El diagnóstico fue choque hipovolémico de origen a determinar.

En consecuencia, la ginecóloga Yolanda Granados Navarrete valoró a la [Mujer Víctima Directa 14], quien determinó que cursaba con abdomen doloroso a palpación, al tacto vaginal con loquios escasos hemáticos no fétidos, sin pulso y cianótica. Por tanto, dicha médica solicitó el traslado urgente de la [Mujer Víctima Directa 14]. Desde las 23:50 horas, se hicieron diversos intentos de traslado con nosocomios de la red de salud de la Ciudad de México y de la Secretaría de Salud Federal; sin embargo, de las 11 gestiones realizadas, en 7 no contestaron y en 4 refirieron no tener personal o espacio en el área de Terapia Intensiva; además, en las gestiones realizadas con el Centro Regulador de Urgencias Médicas (CRUM) se documentó que no contaban con ambulancia en terapia intensiva.

Durante la espera de traslado, a las 2:00 horas, debido a la condición de salud que presentaba la [Mujer Víctima Directa 14], la médica determinó realizar laparotomía exploradora y suministrar tratamiento hemodinámico e intubación orotraqueal. En dicha intervención, se encontró que la [Mujer Víctima Directa 14] tenía 2.5 litros de material purulento fétido en cavidad peritoneal, natas de fibrina en pared abdominal, pelvis y abdomen congelados, así como útero necrótico, por lo que diagnosticó choque séptico.

La [Mujer Víctima Directa 14] permaneció en quirófano hasta cerca de las 10:45 horas del 10 de enero de 2021. Durante el procedimiento, el nosocomio careció de suficiente personal, medicamentos e insumos para la atención que la [Mujer Víctima Directa 14] requería, ya que del expediente clínico se desprende que solo había un ginecobstetra en turno, no había terapia intensiva, banco de sangre, no contaba con medicamentos, ni con catéter central adecuado, lo cual imposibilitó que se le practicara exploración de asas intestinales.

Personal médico de la CDHCM documentó que el equipo quirúrgico que intervino en dicho procedimiento fue incompleto, pues sólo se realizó por una enfermera y la ginecobstetra, sin contar con personal de Cirugía General. Asimismo, determinó que el Hospital Materno Infantil Tláhuac, al ser de segundo nivel, debió contar con todos los servicios.

En la minuta del caso clínico de la sesión realizada por el personal del HMIT de fecha 19 de noviembre de 2021 se indicó que, durante el primer ingreso de la [Mujer Víctima Directa 14], hubo deficiencias en la integración del expediente clínico, entre otras cosas, porque no hay notas de egreso, notas de ingreso, ni hojas de Triage. Además, se pronunció sobre la falta de personal médico y la omisión de valorar estudios de laboratorios. En cuanto a su reingreso, se documentó también que sólo había un médico en turno y que hubo dilación en el sistema de referencia.

Hospital General Xoco

Fue hasta las 13:50 horas del 10 de enero de 2021, que, vía helicóptero, la [Mujer Víctima Directa 14] arribó al Hospital General Xoco de la SEDESA, sin acompañamiento de personal médico, paramédico, ni de enfermería para conocer antecedentes.

Ingresó directamente al área de Terapia Intensiva de ese nosocomio, con Código Mater activado. A la exploración se encontró con sedación y ventilación, en malas condiciones generales, drenaje en flanco izquierdo con abundante salida de material serohemático fétido, poco reactiva al estímulo luminoso y doloroso, con ausencia de movimientos peristálticos, piel marmórea y equimosis en punciones, razón por la que se diagnosticó con sepsis abdominal. Además, se transfundieron concentrados plaquetarios y plasma fresco al detectar plaquetopenia y se programó para intervención quirúrgica; no obstante, el hospital no contaba con personal de ginecología.

Fue hasta las 20:30 horas, que la [Mujer Víctima Directa 14] fue intervenida encontrando plastrón y asas intestinales con edemas, membranas de fibrina, adherencias asa-asa y asa-epiplón, intestino con perforación del 40%, útero con necrosis del 30%. Por lo anterior, se realizó cierre primario de intestino delgado, lavado y secado de cavidad y colocación de Bolsa de Bogotá. El diagnóstico fue lesión de íleon y útero de Couvalier. Al salir del quirófano, la [Mujer Víctima Directa 14] permaneció con doble hipnótico y tratamiento por estado de choque y trombocitopenia.

A las 6:30 horas del 11 de enero de 2021, se encontró a la [Mujer Víctima Directa 14] con abundante sangrado, por lo cual requería reintervención por el área de Cirugía General, hecho que sucedió hasta la tarde ese día. En esa nueva cirugía, se encontró con necrosis en toda la pared superior del útero, en la pared inferior de color verdoso y fétido, la pared abdominal infiltrada de un proceso inflamatorio y necrosis, hígado afectado, natas de fibrina en epiplón y útero fétido; situación por la que se realizó lavado y secado de cavidad y empaquetamiento.

Para el 12 de enero de 2021, la [Mujer Víctima Directa 14] presentó cambios pupilares marcados, por lo que se suspendió sedación y se solicitó valoración por el servicio de Neurocirugía, el cual determinó deterioro rostrocaudal severo e indicios de datos clínicos de daño cerebral irreversible. Asimismo, se le practicó resonancia magnética, encontrando hemorragia parenquimatosa de focos múltiples.

El 13 de enero de 2021, la [Mujer Víctima Directa 14] continuó con trombocitopenia, falla orgánica múltiple y se determinó la necesidad de practicar una intervención quirúrgica para lavado de cavidad abdominal; sin embargo, por las condiciones de salud de la [Mujer Víctima Directa 14], no había posibilidad de someterla a dicho procedimiento.

El 14 de enero de 2021, presentó asistolia, declarándose fallecida a las 12:15 horas.

Impactos psicosociales y en su proyecto de vida

En la Nota Psicosocial elaborada por personal adscrito a la Dirección de Atención Psicosocial de esta CDHCM se documentó que la [Mujer Víctima Indirecta 21] sufrió afectaciones en su ámbito psicoemocional, su salud física, en su ámbito laboral y económico, su sistema de creencias, su ámbito familiar y su proyecto de vida, aunado a que presenta un duelo complicado por la muerte de la [Mujer Víctima Directa 14], con quien había afianzado su nexo durante su embarazo.

Su proyecto de vida se modificó radicalmente al estar encargada de los hijos de la [Mujer Víctima Directa 14]. Pese a que el [Niño Víctima Indirecta 19] y la [Niña Víctima Indirecta 20], son aún muy pequeños, a la [Mujer Víctima Indirecta 21] le preocupa cómo manejar el tema de la muerte de su madre, ya que, sobre todo, la [Niña Víctima Indirecta 20] recuerda que hubo alguien ahí que la cuidó.

Su familia se ha reconfigurado, pues la muerte de la [Mujer Víctima Directa 14] marcó un antes y un después. El proyecto de familia tanto de la [Víctima Indirecta 21] como de la [Víctima Indirecta 22], se ha vertido en las necesidades de sus hijos y sus nietos, situación que les genera angustia y estrés por no contar con la fuerza y juventud necesarias.

Secretaría de Salud de la Ciudad de México

PUNTOS RECOMENDATORIOS	TIPO DE ACEPTACIÓN	ESTATUS
Primero. En un plazo no mayor a 180 días naturales a partir de la aceptación de la Recomendación, dará seguimiento con la Comisión Ejecutiva de Atención a Víctimas de la Ciudad de México, para que Mujer Víctima Directa 1, Niña Víctima Directa 2, Víctima indirecta 1 y Niño Víctima Indirecta 2 (caso 1); Mujer Víctima Directa 3, Recién Nacido Víctima Directa 4, Víctima Indirecta 3, Niño Víctima Indirecta 4 y Niña Víctima Indirecta 5 (Caso 2); Mujer Víctima Directa 5, Víctima Indirecta 6, Niña Víctima Indirecta 7, Adolescente Víctima Indirecta 8, Mujer Víctima Indirecta 9 y Víctima Indirecta 10 (Caso 3); Mujer Víctima Directa 6, Recién Nacido Víctima Directa 7, y Víctima Indirecta 11 (caso 4); Mujer Víctima Directa 8, Niña Víctima Directa 9 y Víctima Indirecta 12 (Caso 5); Mujer Víctima Directa 10, Niña Víctima Indirecta 13, Persona Joven con Discapacidad Víctima Indirecta 14, Hombre Joven Víctima Indirecta 15 y Mujer Víctima Indirecta 16 (Caso 6); Mujer Víctima Directa 11, Niño Víctima Indirecta 17 y Mujer Víctima Indirecta 18 (Caso 7); Mujer Víctima Directa 12 y Recién Nacida Víctima Directa 13 (Caso 8); y la Mujer Víctima Directa 14, Niño Víctima Indirecta 19, Niña Víctima Indirecta 20, Mujer Víctima Indirecta 21 y Víctima Indirecta 22 (Caso 9) queden inscritas en el Registro de Víctimas de la Ciudad de México, conforme a los procedimientos y requisitos que establece la Ley de Víctimas para la Ciudad de México y su respectivo reglamento.	Aceptado	Sujeto a seguimiento
Cuarto. Colaborará con dicha Comisión Ejecutiva para facilitar el otorgamiento de las medidas de ayuda inmediata, asistencia, atención e inclusión a Mujer Víctima Directa 1, Víctima indirecta 1 y Niño Víctima Indirecta 2 (Caso 1); Mujer Víctima Directa 3, Víctima Indirecta 3, Niño Víctima Indirecta 4 y Niña Víctima Indirecta 5 (Caso 2); Víctima Indirecta 6, Niña Víctima Indirecta 7, Adolescente Víctima Indirecta 8, Mujer Víctima Indirecta 9 y Víctima Indirecta 10 (Caso 3); Mujer Víctima Directa 6 y Víctima Indirecta 11 (Caso 4); Mujer Víctima Directa 8 y Víctima Indirecta 12 (Caso 5); Niña Víctima Indirecta 13, Persona Joven con Discapacidad Víctima Indirecta 14, Hombre Joven Víctima Indirecta 15 y Mujer Víctima Indirecta 16 (Caso 6); Niño Víctima Indirecta 17 y Mujer Víctima Indirecta 18 (Caso 7); Mujer Víctima Directa 12 (Caso 8); y el Niño Víctima Indirecta 19, Niña Víctima Indirecta 20, Mujer Víctima Indirecta 21 y Víctima Indirecta 22 (Caso 9), de acuerdo con las necesidades específicas del caso por las afectaciones derivadas de los hechos victimizantes acreditados en la presente Recomendación, conforme a los procedimientos y requisitos que establece la citada Ley de Víctimas y su respectivo Reglamento.	Aceptado	Sujeto a seguimiento
Séptimo. Dará seguimiento al proceso de la CEAVI en la integración de los respectivos expedientes de la Mujer Víctima Directa 1, Niña Víctima Directa 2, Víctima indirecta 1 y Niño Víctima Indirecta 2 (caso 1); Mujer Víctima Directa 3, Recién Nacido Víctima Directa 4, Víctima Indirecta 3, Niño Víctima Indirecta 4 y Niña Víctima Indirecta 5 (Caso 2); Mujer Víctima Directa 5, Víctima Indirecta 6, Niña Víctima Indirecta 7, Adolescente Víctima Indirecta 8, Mujer Víctima Indirecta 9 y Víctima Indirecta 10 (Caso 3); Mujer Víctima Directa 6, Recién Nacido Víctima Directa 7, y Víctima Indirecta 11 (caso 4); Mujer Víctima Directa 8, Niña Víctima Directa 9 y Víctima Indirecta 12 (Caso 5); Mujer Víctima Directa 10, Niña Víctima Indirecta 13, Persona Joven con Discapacidad Víctima Indirecta 14, Hombre Joven Víctima Indirecta 15 y Mujer Víctima Indirecta 16 (Caso 6); Mujer Víctima Directa 11, Niño Víctima Indirecta 17 y Mujer Víctima Indirecta 18 (Caso 7); Mujer Víctima Directa 12 y Recién Nacida Víctima Directa 13 (Caso 8); y la Mujer Víctima Directa 14, Niño Víctima Indirecta 19, Niña Víctima Indirecta 20, Mujer Víctima Indirecta 21 y Víctima Indirecta 22 (Caso 9) hasta la valoración y determinación de los planes de reparación integral, conforme a los parámetros establecidos en los apartados IX. Competencia para la emisión del Plan de Reparación Integral y X. Conceptos de daños que deben incluirse en la determinación de los Planes de Reparación Integral, dentro de los plazos que establece la propia Ley de Víctimas y su Reglamento, observando en todo momento los principios pro víctima, de máxima protección, debida diligencia y no victimización secundaria. Los planes de reparación integral que determine la CEAVI deberán ser atendidos por la Secretaría de Salud de la Ciudad de México en un plazo razonable y durante el tiempo que sea necesario para lograr la satisfacción de las víctimas. Asimismo, dichos planes deberán ser debidamente notificados a las mismas víctimas y/o sus representantes, conforme a las obligaciones y procedimientos que contempla la Ley de Víctimas.	Aceptado	Sujeto a seguimiento
Décimo. En un plazo no mayor a 365 días naturales contados a partir de la aceptación de la Recomendación, realizará un reconocimiento de responsabilidad para los casos materia del instrumento recomendatorio, que deberá ser plenamente satisfactorio, por lo que el formato será acordado con las víctimas y con este Organismo autónomo de derechos humanos. En este acto la autoridad dará cuenta de la violación al derecho humano de las mujeres a una vida libre de violencia obstétrica, el derecho a la vida, al disfrute del nivel más alto posible de salud reproductiva y su relación con el derecho a la integridad personal, documentados en el presente instrumento recomendatorio; asimismo, externará su compromiso institucional para implementar acciones y estrategias para garantizar una atención ética, profesional y de calidad a las mujeres embarazadas que acuden a la Secretaría de Salud, para que este tipo de violencia por razones de género no sean una práctica normalizada, sino que se tomen las medidas necesarias para que no vuelvan a ocurrir.	Aceptado	Sujeto a seguimiento
Décimo primero. En un plazo no mayor a 90 días naturales contados a partir de la aceptación de la presente Recomendación aportará su contenido y el Anexo correspondiente al Órgano Interno de Control en esa Secretaría y solicitará su colaboración para que las evidencias documentadas por este órgano protector de derechos humanos sean consideradas en las investigaciones de responsabilidad administrativa iniciadas por los hechos documentados en los casos 4, 8 y 9, que aún se encuentran en trámite. Una vez hecho lo anterior, las hará del conocimiento del Programa de Lucha contra la Impunidad de la Dirección Ejecutiva de Seguimiento de esta Comisión de Derechos Humanos, con el fin de brindar acompañamiento a las víctimas en el seguimiento a los procedimientos citados.	Aceptado	Cumplido

Servicios de Salud Pública de la Ciudad de México

PUNTOS RECOMENDATORIOS	TIPO DE ACEPTACIÓN	ESTATUS
Segundo. En un plazo no mayor a 180 días naturales a partir de la aceptación de la Recomendación, dará seguimiento con la Comisión Ejecutiva de Atención a Víctimas de la Ciudad de México, para que la Mujer Víctima Directa 10, Niña Víctima Indirecta 13, Persona Joven con Discapacidad Víctima Indirecta 14, Hombre Joven Víctima Indirecta 15 y Mujer Víctima Indirecta 16 (Caso 6) queden inscritas en el Registro de Víctimas de la Ciudad de México, conforme a los procedimientos y requisitos que establece la Ley de Víctimas para la Ciudad de México y su respectivo reglamento.	Aceptado	Cumplido
Quinto. Colaborará con dicha Comisión Ejecutiva para facilitar el otorgamiento de las medidas de ayuda inmediata, asistencia, atención e inclusión a la Niña Víctima Indirecta 13, Persona Joven con Discapacidad Víctima Indirecta 14, Hombre Joven Víctima Indirecta 15 y Mujer Víctima Indirecta 16 (Caso 6), de acuerdo con las necesidades específicas del caso por las afectaciones derivadas de los hechos victimizantes acreditados en la presente Recomendación, conforme a los procedimientos y requisitos que establece la citada Ley de Víctimas y su respectivo Reglamento.	Aceptado	Sujeto a seguimiento
Octavo. Dará seguimiento al proceso de la CEAVI en la integración de los respectivos expedientes de la Mujer Víctima Directa 10, Niña Víctima Indirecta 13, Persona Joven con Discapacidad Víctima Indirecta 14, Hombre Joven Víctima Indirecta 15 y Mujer Víctima Indirecta 16 (Caso 6) hasta la valoración y determinación de los planes de reparación integral, conforme a los parámetros establecidos en los apartados IX. Competencia para la emisión del Plan de Reparación Integral y X. Conceptos de daños que deben incluirse en la determinación de los Planes de Reparación Integral, dentro de los plazos establecidos en la propia Ley de Víctimas y su Reglamento, observando en todo momento los principios pro víctima, de máxima protección, debida diligencia y no victimización secundaria. Los planes de reparación integral que determine la CEAVI deberán ser atendidos por los Servicios de Salud Pública de la Ciudad de México en un plazo razonable y durante el tiempo que sea necesario para lograr la satisfacción de las víctimas. Asimismo, dichos planes deberán ser debidamente notificados a las mismas víctimas y/o sus representantes, conforme a las obligaciones y procedimientos que contempla la Ley de Víctimas.	Aceptado	Sujeto a seguimiento
Décimo segundo. En un plazo no mayor a 365 días naturales contados a partir de la aceptación de la Recomendación, realizará un reconocimiento de responsabilidad dirigido a las víctimas del caso 6, que deberá ser plenamente satisfactorio, por lo que el formato será acordado con ellas y con este Organismo autónomo de derechos humanos. En este acto la autoridad dará cuenta de la violación al derecho humano de las mujeres a una vida libre de violencia obstétrica, al disfrute del nivel más alto posible de salud reproductiva y su relación con el derecho a la integridad personal, documentados en el presente instrumento recomendatorio; asimismo, externará su compromiso institucional para implementar acciones y estrategias para garantizar una atención ética, profesional y de calidad a las mujeres gestantes que acuden a los Servicios de Salud Pública, para que este tipo de violencia por razones de género no sean una práctica normalizada, sino que se tomen las medidas necesarias para que no vuelvan a ocurrir.	Aceptado	Sujeto a seguimiento

Fiscalía General de Justicia de la Ciudad de México

PUNTOS RECOMENDATORIOS	TIPO DE ACEPTACIÓN	ESTATUS
Tercero. En un plazo no mayor a 180 días naturales a partir de la aceptación de la Recomendación, dará seguimiento con la Comisión Ejecutiva de Atención a Víctimas de la Ciudad de México, para que la Mujer Víctima Directa 1, Niña Víctima Directa 2, Víctima indirecta 1 y Niño Víctima Indirecta 2 (caso 1); Mujer Víctima Directa 5, Víctima Indirecta 6, Niña Víctima Indirecta 7, Adolescente Víctima Indirecta 8, Mujer Víctima Indirecta 9 y Víctima Indirecta 10 (Caso 3); Mujer Víctima Directa 6, Recién Nacido Víctima Directa 7 y Víctima Indirecta 11 (caso 4); Mujer Víctima Directa 8, Niña Víctima Directa 9 y Víctima Indirecta 12 (Caso 5); Mujer Víctima Directa 10, Niña Víctima Indirecta 13, Persona Joven con Discapacidad Víctima Indirecta 14, Hombre Joven Víctima Indirecta 15 y Mujer Víctima Indirecta 16 (Caso 6); y la Mujer Víctima Directa 12 y Recién Nacida Víctima Directa 13 (Caso 8) queden inscritas en el Registro de Víctimas de la Ciudad de México, conforme a los procedimientos y requisitos que establece la Ley de Víctimas para la Ciudad de México y su respectivo reglamento.	Aceptado	Sujeto a seguimiento
Sexto. Colaborará con dicha Comisión Ejecutiva para facilitar el otorgamiento de las medidas de ayuda inmediata, asistencia, atención e inclusión a la Mujer Víctima Directa 1, Víctima indirecta 1 y Niño Víctima Indirecta 2 (caso 1); Víctima Indirecta 6, Niño Víctima Indirecta 7, Adolescente Víctima Indirecta 8, Mujer Víctima Indirecta 9 y Víctima Indirecta 10 (Caso 3); Mujer Víctima Directa 6 y Víctima Indirecta 11 (caso 4); Mujer Víctima Directa 8 y Víctima Indirecta 12 (Caso 5); Niña Víctima Indirecta 13, Persona Joven con Discapacidad Víctima Indirecta 14, Hombre Joven Víctima Indirecta 15 y Mujer Víctima Indirecta 16 (Caso 6); y la Mujer Víctima Directa 12 (Caso 8), de acuerdo con las necesidades específicas del caso por las afectaciones derivadas de los hechos victimizantes acreditados en la presente Recomendación, conforme a los procedimientos y requisitos que establece la citada Ley de Víctimas y su respectivo Reglamento.	Aceptado	Sujeto a seguimiento
Noveno. Dará seguimiento al proceso de la CEAVI en la integración de los respectivos expedientes de la Mujer Víctima Directa 1, Niña Víctima Directa 2, Víctima indirecta 1 y Niño Víctima Indirecta 2 (caso 1); Mujer Víctima Directa 5, Víctima Indirecta 6, Niña Víctima Indirecta 7, Adolescente Víctima Indirecta 8, Mujer Víctima Indirecta 9 y Víctima Indirecta 10 (Caso 3); Mujer Víctima Directa 6, Recién Nacido Víctima Directa 7 y Víctima Indirecta 11 (caso 4); Mujer Víctima Directa 8, Niña Víctima Directa 9 y Víctima Indirecta 12 (Caso 5); Mujer Víctima Directa 10, Niña Víctima Indirecta 13, Persona Joven con Discapacidad Víctima Indirecta 14, Hombre Joven Víctima Indirecta 15 y Mujer Víctima Indirecta 16 (Caso 6); y la Mujer Víctima Directa 12 y Recién Nacida Víctima Directa 13 (Caso 8) hasta la valoración y determinación de los planes de reparación integral, conforme a los parámetros establecidos en los apartados IX. Competencia para la emisión del Plan de Reparación Integral y X. Conceptos de daños que deben incluirse en la determinación de los Planes de Reparación Integral, dentro de los plazos establecidos en la propia Ley de Víctimas y su Reglamento, observando en todo momento los principios pro víctima, de máxima protección, debida diligencia y no victimización secundaria. Los planes de reparación integral que determine la CEAVI deberán ser atendidos por la Fiscalía General de Justicia de la Ciudad de México en un plazo razonable y durante el tiempo que sea necesario para lograr la satisfacción de las víctimas. Asimismo, dichos planes deberán ser debidamente notificados a las mismas víctimas y/o sus representantes, conforme a las obligaciones y procedimientos que contempla la Ley de Víctimas.	Aceptado	Sujeto a seguimiento
Décimo tercero. En un plazo no mayor a 180 días naturales a partir de la aceptación de la Recomendación, la Unidad de Asuntos Internos de esa Fiscalía realizará las siguientes acciones: a) Un estudio técnico jurídico de cada una las carpetas de investigación a cargo del personal ministerial adscrito a la Fiscalía para la Investigación de los Delitos Cometidos por Servidores Públicos por las posibles irregularidades cometidas en la integración de las indagatorias iniciadas en los casos 1, 3, 4, 5, 6 y 8 del presente instrumento recomendatorio, tomando en cuenta las evidencias documentadas en el presente instrumento recomendatorio y sus anexos. b) Los resultados obtenidos en cada uno de los estudios técnico-jurídicos solicitados serán notificados a cada una de las víctimas, con el fin de hacer de su conocimiento las irregularidades detectadas en la actuación ministerial y las acciones determinadas por la autoridad. c) De acuerdo con las determinaciones resultantes de cada uno los estudios técnico – jurídicos, dará vista al Órgano Interno de Control y/o al área ministerial competente, conforme a lo procedente en cada caso. d) Los procedimientos administrativos y/o penales que sean iniciados se harán del conocimiento del Programa de Lucha contra la Impunidad adscrito a la Dirección Ejecutiva de Seguimiento de esta Comisión para formalizar su incorporación, con el fin de poder brindar acompañamiento a las víctimas en el seguimiento de sus indagatorias, para que las investigaciones se lleven a cabo bajo los principios de legalidad y debida diligencia.	Aceptado	Sujeto a seguimiento